Pada pengobatan baru penyakit batu empedu di GKB mereka. MP Konchalovsky diberitahu oleh kepala departemen bedah klinik, Calon Ilmu Kedokteran S. A. Ionov.
Sergey Alexandrovich, siapa yang berisiko?
Penyakit batu empedu (ICD) dan kolesistitis kalkulus kronis terdeteksi pada orang dewasa yang lebih tua dari 30-40 tahun dan pada saat yang sama pada wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Komplikasi penyakit batu empedu, sebagai suatu peraturan, memanifestasikan diri pada usia lanjut, dan semakin tua pasien, semakin berbahaya baginya. Secara umum, masalah ini telah dan masih sangat hangat hingga saat ini. Kolesistitis yang bermakna dan komplikasinya ditemukan pada 20-25% pasien di departemen bedah rumah sakit Moskow.
Apa yang mengancam penyakit ini?
Komplikasi JCB sangat beragam. Paling sering itu adalah kolesistitis kalkulus akut, ketika batu memblokir segmen serviks dari kandung kemih atau saluran kistik, mencegah aliran empedu dari kantong empedu. Penyumbatan mekanik dengan cepat menyebabkan perubahan inflamasi di dinding kandung empedu, gangren dan perforasi dengan perkembangan peritonitis atau abses. Jika batu itu bisa tergelincir lebih jauh, yang disertai dengan serangan kolik hati, penyumbatan saluran empedu terjadi dengan perkembangan penyakit kuning obstruktif dan kolangitis. Kondisi ini memerlukan pendekatan bertahap untuk pengobatan dan merupakan ancaman bagi kehidupan pasien.
Seringkali, dengan eksaserbasi JCB dan kolangitis, pankreatitis akut terjadi, sebagai aturan, bentuknya yang paling parah adalah pankreatonekrosis. Pasien tersebut segera memasuki unit perawatan intensif, pengobatan mungkin tertunda selama berbulan-bulan. Mengetahui tentang penyakit mereka, pasien-pasien ini telah diamati di poliklinik selama bertahun-tahun, mereka memiliki serangan kolik hati di rumah, mereka takut pergi ke dokter bedah, mereka mencoba dirawat sendiri. Penting untuk diketahui - penggunaan obat koleretik dalam kasus ini hanya dapat memperburuk kondisi dan menyebabkan komplikasi tambahan. Hanya kunjungan tepat waktu ke dokter dan pelaksanaan operasi setelah pemeriksaan komprehensif dan bantuan kemungkinan komplikasi dapat menjadi pencegahan yang dapat diandalkan dari semua kondisi di atas.
Apa saja perawatannya?
Dengan serangan penyakit batu empedu yang didiagnosis secara klinis, klinik kolesistitis akut selama hari pertama perawatan konservatif intensif. Dokter berusaha menghentikan proses inflamasi dan mengembalikan aliran empedu yang alami. Ultrasonografi darurat juga dilakukan, memberikan informasi obyektif tentang ukuran kantong empedu, keadaan dinding dan lumen, dan adanya batu dan komplikasi. Jika pengobatan memberikan hasil positif, itu berlanjut. Secara paralel, survei komprehensif dilakukan, indikasi untuk operasi yang tertunda atau yang direncanakan ditentukan.
Artinya, operasi harus dilakukan?
Dengan adanya perubahan destruktif pada dinding kandung empedu, pasien dioperasi secara darurat. Jenis intervensi ditentukan oleh status somatik pasien, usianya, tergantung pada adanya peritonitis. Operasi darurat pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun sangat berisiko, yang seringkali memaksa ahli bedah untuk memungkinkan serangan dengan tindakan invasif minimal, hemat yang tidak menyelesaikan seluruh masalah. Karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan dan penanganan secara terencana sedini mungkin. Pada tahap perkembangan bedah abdomen saat ini, metode diagnostik berteknologi tinggi dan non-invasif seperti ultrasound dan MRI banyak digunakan. Ini memungkinkan untuk secara cepat dan obyektif menegakkan diagnosis JCB, menilai tingkat perubahan inflamasi pada dinding kandung empedu, dan menentukan adanya komplikasi. Jika selama pemeriksaan Anda menemukan kolesistitis kalkulus kronis, ini merupakan indikasi untuk operasi yang direncanakan.
Apa jenis perawatan bedah yang digunakan di rumah sakit kami?
GKB mereka. MP Konchalovsky adalah salah satu klinik terbesar di Moskow, dengan tradisi panjang. Di sini layanan bedah menempati salah satu tempat utama. Departemen ini mempekerjakan dokter berpengalaman dengan praktik ekstensif, yang telah lama didirikan di Zelenograd. Setelah perbaikan dan peralatan ulang dari unit operasi dengan peralatan terbaru: rak laparoskopi, alat, dan alat visualisasi video, kemampuan kami telah meningkat secara signifikan. Kami menawarkan teknik unik dalam pengobatan penyakit batu empedu. Ideologi kami terdiri dari menggabungkan teknologi, bahan, dan pendekatan individual paling modern untuk setiap pasien. Untuk tahun ini, kami melakukan hingga 500 hanya operasi yang direncanakan untuk pasien dengan kolesistitis, terutama akses laparoskopi. Metode ini memungkinkan untuk meminimalkan cedera, karena operasi dilakukan melalui empat tusukan di dinding perut di bawah kendali kamera video. Dengan dinamika yang baik, kami mengeluarkan pasien selama 2-3 hari. Kehadiran pangkalan rumah sakit yang kuat adalah jaminan bahwa dalam hal terjadi komplikasi, atau identifikasi atau perkembangan penyakit lain, Anda akan menerima bantuan tepat waktu yang sangat berkualitas dari seorang spesialis. Ini membedakan rumah sakit kami dari pusat medis lainnya.
Bagaimana mempersiapkan operasi yang direncanakan?
Persiapan untuk operasi yang direncanakan dimulai di klinik di tempat tinggal. Setelah pemeriksaan, dokter bedah akan menentukan pemeriksaan yang diperlukan. Menurut hasil, tanpa adanya kontraindikasi untuk rawat inap, pasien dikirim untuk berkonsultasi dengan spesialis kami.
Di departemen konsultatif dan diagnostik klinik GKB mereka. MP Konchalovsky (mantan GP nomor 65) diterima oleh Calon Ilmu Kedokteran, ahli bedah A. N. Kanshin (pada hari Jumat - 12: 00-14: 00), ahli bedah dari kategori tertinggi A. I. Tushnov ( pada hari Selasa - 12: 00-14: 00). Saya juga menyarankan pada hari Rabu - mulai pukul 12: 00-14: 00. Kami mempelajari kesaksian, hasil analisis dan penelitian, membuat keputusan tentang waktu rawat inap, memberikan arahan. Terkadang ada kebutuhan untuk diagnostik tambahan.
Ngomong-ngomong, jika pasien tidak dapat atau tidak mau diperiksa secara rawat jalan, kami siap untuk melakukan semua studi yang diperlukan di rumah sakit pada hari rawat inap berdasarkan komersial. Dan Anda dapat berkonsultasi dengan spesialis kami tanpa rujukan dari klinik rawat jalan ke dokter bedah yang hadir dengan menandatangani kontrak dan membayarnya. Dengan tidak adanya kebijakan OMS, Anda juga harus menghubungi departemen kami untuk pengembangan layanan berbayar. Anda akan ditawari program pemeriksaan dan perawatan yang optimal menggunakan semua kemungkinan yang kami miliki. Jika diinginkan, Anda dapat meningkatkan kondisi tinggal di rumah sakit di kamar canggih.
Kami menunggu Anda di rumah sakit kami dan menjawab semua pertanyaan Anda.
Pembubaran batu empedu dan metode pengobatan modern lainnya penyakit batu empedu
Perawatan non-bedah saat ini untuk cholelithiasis termasuk terapi litholytic oral dan kontak dan lithotripsy jarak jauh. Metode ini memungkinkan untuk menghindari pembedahan pada pasien dengan risiko operasi tinggi.
Metode konservatif untuk mengobati kolelitiasis memiliki kelemahan serius: khususnya, kambuh sering terjadi setelah menghentikan pengobatan. Metode ini ditunjukkan pada kurang dari 10% pasien dengan manifestasi klinis penyakit batu empedu.
Terapi litolitik oral
Asam ursodeoxycholic dan asam chenodesoxycholic digunakan untuk melarutkan batu empedu. Mereka diresepkan untuk pasien dengan batu kolesterol, di mana operasi dikaitkan dengan risiko tinggi. Kedua obat mengurangi kolesterol dalam empedu dan meningkatkan kelarutannya, dan asam ursodeoksikolat juga menghambat kristalisasi kolesterol.
Karena obat-obatan ini tidak bekerja pada batu pigmen, perawatan tersebut hanya dilakukan untuk pasien dengan batu yang tidak biasa.
Cholecystography harus dilakukan sebelum perawatan; dalam kasus kantong empedu yang tidak berfungsi, terapi litolitik oral tidak ada artinya, karena obat tidak akan mengalir ke lumennya.
Asam Chenodeoxycholic lebih murah daripada asam ursodeoxycholic, tetapi asam hepatotoksik dan menyebabkan diare. Terapi kombinasi dengan obat-obatan ini lebih murah, lebih sedikit menimbulkan efek samping dan tidak kalah efektif dibandingkan dengan monoterapi. Yang terbaik dari semuanya, terapi oral litholytic membantu pasien yang tidak obesitas dengan batu apung dengan diameter kurang dari 1 cm. Lebih dari setahun, lebih dari 70% dari pasien tersebut melarutkan batu.
Bahkan dengan pembubaran batu yang tidak lengkap, kebanyakan pasien menghentikan kolik bilier. Tingkat kekambuhan dalam 5 tahun pertama adalah sekitar 10% per tahun; Manfaat terapi pemeliharaan belum terbukti. Batu yang baru terbentuk itu kecil dan biasanya bermanifestasi secara klinis.
Hubungi terapi litholytic
Obat kuat yang melarutkan kolesterol, seperti metil butil eter tersier dan etil propionat, dapat disuntikkan langsung ke kantong empedu; pada saat yang sama hampir 100% batu kolesterol larut. Kerugian utama dari metode ini adalah perlunya kateterisasi perkutan pada kantong empedu di bawah kendali ultrasound atau fluoroskopi.
Metil butil eter tersier lebih toksik dan mudah menguap daripada etil propionat; itu dapat merusak mukosa duodenum dan, ketika diserap, menyebabkan kantuk dan hemolisis. Dengan bantuan dispenser otomatis, Anda dapat mengurangi kontak dokter dan pasien dengan zat dan kebocorannya dari kantong empedu. Batu-batu besar larut sepenuhnya dalam beberapa jam. Jika mungkin untuk meningkatkan metode pemberian obat, metode ini dapat digunakan pada pasien dalam kondisi serius, di mana perawatan bedah tidak mungkin dilakukan.
Lithotripsy jarak jauh
Lithotripsy jarak jauh hampir sama dengan batu kemih. Gelombang yang dihasilkan oleh generator ditransmisikan ke kantong empedu di bawah kendali USG. Pada saat yang sama, persiapan asam empedu diresepkan untuk melarutkan fragmen batu yang dihasilkan dan meningkatkan aliran empedu.
Efektivitas lithotripsy jarak tidak sama: probabilitas keberhasilan tertinggi dari semua dengan batu tunggal luar biasa dengan diameter kurang dari 2 cm.
Motilitas normal kantong empedu diperlukan untuk mengeluarkan fragmen batu. Untuk batu besar, secara teori lebih baik untuk menggabungkan lithotripsy dengan terapi litholytic oral daripada menggunakan salah satu dari metode ini, bagaimanapun, lithotripsy dikaitkan dengan risiko komplikasi yang tinggi. Potongan-potongan kecil batu bisa masuk ke saluran empedu kistik atau umum dan menyebabkan sumbatannya.
Dalam 6 bulan setelah lithotripsy, kolik bilier terjadi pada 1,5%, kolesistitis akut pada 1,0%, dan pankreatitis akut pada 1,5% pasien. Tingginya biaya peralatan membuat metode ini tidak dapat diakses oleh banyak institusi medis, oleh karena itu, lithotripsy jauh tidak banyak digunakan seperti yang diharapkan.
"Pembubaran batu empedu dan metode modern lainnya untuk pengobatan penyakit batu empedu" - sebuah artikel dari bagian Hepatology
Prinsip modern pengobatan bedah penyakit batu empedu
Pengobatan bedah kolelitiasis (ICD) masih merupakan metode utama untuk menghilangkan kolelitiasis dan komplikasinya.
Harus ditekankan bahwa berbeda dengan negara-negara maju di Eropa Barat, di mana sebagian besar operasi dilakukan untuk kolelitiasis tanpa komplikasi, di Rusia lebih dari 50% pasien dioperasi karena kolesistitis akut dan komplikasinya, yang pasti disertai dengan sejumlah besar komplikasi pasca operasi dan mortalitas yang relatif tinggi.
Variasi metode pengobatan kolelitiasis modern dan komplikasinya (terapi litolitik, lithotripsy, metode endoskopi, operasi akses kecil, operasi tradisional, dll.) Menyulitkan pilihan pengobatan individual dari penyakit pada setiap kasus.
Pengobatan bedah penyakit batu empedu.
Di gudang ahli bedah, yang mengoperasikan berbagai bentuk JCB, hari ini ada tiga teknologi utama:
1) kolesistektomi tradisional dari akses garis tengah atau laparotomi miring;
2) video kolesistektomi laparoskopi;
3) kolesistektomi dari akses mini menggunakan kit alat Asisten Mini.
Dua metode terakhir biasanya disebut sebagai "operasi akses minor" atau "operasi invasif minimal".
Kolesistektomi tradisional dapat dilakukan dari median atas, potongan miring-miring dan miring dari rusuk Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen, dll. dalam semua bentuk JCB yang membutuhkan perawatan bedah. Pada saat yang sama tersedia akses luas ke kantong empedu, saluran empedu ekstrahepatik, hati, pankreas, duodenum disediakan.
Kemungkinan inspeksi dan palpasi dari hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal. Keseluruhan audit dan program intervensi pada saluran empedu ekstrahepatik layak dilakukan.
Kerugian dari metode ini meliputi:
• trauma operasional yang mengarah ke fase katabolik periode pasca operasi, paresis usus, gangguan fungsi pernapasan, membatasi aktivitas fisik pasien;
• sejumlah besar komplikasi luka awal dan akhir, khususnya - hernia ventral pasca operasi;
• cacat kosmetik yang signifikan;
• rehabilitasi pasca operasi yang lama.
Ketentuan utama operasi akses kecil. Bedah akses kecil (CID) adalah konsep yang lebih luas daripada bedah laparoskopi, dan melibatkan memperoleh informasi tentang situs penerapan efek terapeutik dengan cara apa pun - secara radiografi, menggunakan ultrasound atau CT, melalui akses mini, video secara endoskopi, dll.
Sebagai hasilnya, pasien adalah manfaat bedah yang menyebabkan rasa sakit minimal, memungkinkan pemulihan yang cepat dari aktivitas dan kecacatan, membutuhkan perawatan di rumah sakit yang singkat. KMD ditandai oleh indikasi luas, pendekatan multidisiplin, peran utama keterampilan khusus dan peralatan khusus.
CMD cocok tidak hanya untuk situasi klinis sederhana, tetapi juga untuk pengobatan bentuk parah penyakit ini pada orang lanjut usia dan pikun.
Keuntungan utama dari operasi invasif minimal meliputi:
• trauma rendah (tidak ada bekas luka besar pasca operasi);
• rehabilitasi cepat pasca anestesi pasien;
• pengurangan signifikan dalam masa tinggal di rumah sakit;
• kurang membutuhkan analgesik narkotika (dengan mengurangi intensitas nyeri pada periode pasca operasi);
• pengurangan periode pemulihan;
• efek kosmetik yang baik;
• mengurangi jumlah komplikasi dan kematian pasca operasi;
• kurang penekanan kekebalan, terutama pada pasien dengan gangguan imunologis;
• mengurangi risiko perlengketan pasca operasi.
Di klinik canggih, hingga 95% operasi gastrointestinal dan komplikasinya dilakukan menggunakan video laparoskopi atau minilaparotomy.
Video laparoskopi kolesistektomi (VLHE) lebih sering dilakukan dengan bentuk JCB tanpa komplikasi atau pada tahap awal dari pengembangan komplikasi (hingga 48 jam dari perkembangan kolesistitis akut). Operasi yang lebih mahal dan tergantung secara teknis dilakukan dalam kondisi pneumoperitoneum (carboxyperitoneum).
Selama operasi, dimungkinkan untuk memeriksa semua organ rongga perut.
Pada prinsipnya, indikasi untuk kolesistektomi video laparoskopi (VLHE) tidak boleh berbeda dari yang tradisional, karena tugas operasi ini sama - mengangkat kantong empedu. Namun, penggunaan VLHE memiliki sejumlah keterbatasan.
• kolesistitis kalkuli kronis;
• kolesterosis kandung empedu, poliposis kandung empedu;
• kolesistolitiasis asimptomatik;
• kolesistitis akut (hingga 48 jam sejak timbulnya penyakit);
• kolesistitis tanpa batu kronis.
Kontraindikasi:
• gangguan kardiopulmoner yang jelas;
• peritonitis difus;
• perubahan inflamasi di dinding perut anterior;
• akhir kehamilan;
• obesitas 2-3 derajat;
• kolesistitis akut setelah 48 jam sejak timbulnya penyakit;
• perubahan bekas luka inflamasi di leher kandung empedu dan ligamentum hepato-duodenum;
• kanker kandung empedu;
• fistula bilio-pencernaan dan bilobial;
• gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi;
• ikterus mekanik;
• operasi yang sebelumnya dipindahkan di lantai atas rongga perut.
Reaksi tubuh yang tidak diinginkan terhadap pneumoperitoneum:
• komplikasi trombotik - flebothrombosis pada ekstremitas bawah dengan risiko tromboemboli arteri pulmonalis, akibat peningkatan tekanan intraabdomen, posisi pasien dengan ujung kepala terangkat;
• pembatasan kunjungan paru dengan pneumoperitoneum
• penghambatan refleks aktivitas motorik diafragma pada periode pasca operasi karena peregangan yang berlebihan;
• pelanggaran aliran darah portal.
Kontraindikasi yang terdaftar cukup relatif: kontraindikasi untuk memaksakan pneumoperitoneum diratakan dengan melakukan VLHE dengan tekanan intra-abdominal rendah atau dengan mengangkat teknologi tanpa gas; peningkatan teknik operasi memungkinkan untuk beroperasi pada tingkat keamanan yang memadai dalam kasus perubahan Cicatricial dan inflamasi yang ditandai, sindrom Mirrori, fistula bilio-pencernaan.
Semakin banyak informasi muncul tentang kemungkinan operasi laparoskopi video untuk gagal jantung kongestif. Dengan demikian, peningkatan teknik bedah dan munculnya teknologi dan alat baru secara signifikan mengurangi daftar kontraindikasi.
Minilaparotomy dengan elemen laparoskopi "terbuka".
Pada tahun 1903, ahli bedah kandungan Rusia D.O. Ott memeriksa organ perut melalui sayatan kecil di forniks posterior vagina menggunakan pengait cermin panjang dan reflektor kepala sebagai sumber penerangan. Pada 1907, ia telah melakukan beberapa operasi pada organ panggul menggunakan teknik yang dijelaskan.
Ini adalah prinsip ini - sayatan kecil dinding perut dan penciptaan zona yang jauh lebih besar di rongga perut, dapat diakses dengan pemeriksaan dan manipulasi yang memadai - adalah dasar dari teknik minilprotomi dengan elemen laparoskopi "terbuka" menurut M.I. Prudkovu.
Dasar dari Mini-Assistant tool kit adalah retractor berbentuk cincin, satu set kait cermin dan sistem pencahayaan. Perubahan sudut kemiringan cermin, ditetapkan melalui mekanisme khusus, dengan bagian 3-5 cm, dapat diperoleh di ruang subhepatik area inspeksi dan manipulasi yang memadai, cukup untuk melakukan kolesistektomi dan intervensi pada saluran.
Sayatan dinding perut dibuat, sekitar 2 cm di sebelah kanan garis median, dari lengkung kosta, secara vertikal ke bawah dengan panjang 3-5 cm. Penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamentum sirkuler hati. Tahap utama operasi adalah pemasangan kait dan lampu cermin. Sebagian besar kesalahan dan referensi yang tidak memuaskan tentang hasil metode dari kurangnya perhatian ke tahap operasi ini.
Jika cermin tidak dipasang dengan benar, tidak ada fiksasi lengkap dari retractor dan pencahayaan yang memadai - manipulasi sulit dan berbahaya, ahli bedah mulai menggunakan alat tambahan, yang tidak dibundel, dan semua ini berakhir dengan transisi ke laparotomi tradisional.
Dengan pemasangan kit yang tepat di ruang subhepatik, zona dibuka untuk inspeksi dan manipulasi, jauh lebih besar dari ukuran sayatan dinding perut anterior.
Pemilihan elemen segitiga Kahlo berbeda dari yang tradisional dalam teknik eksekusi hanya dengan kebutuhan untuk operasi jarak jauh dan ketidakmampuan untuk memasukkan tangan ke dalam rongga perut. Keunikan instrumen terletak pada perpindahan bagian kerja mereka relatif terhadap pegangan sehingga tangan ahli bedah tidak menutupi bidang bedah.
Aturan dasar untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi terbuka (OLHA):
• ketika memilih elemen leher kantong empedu, perlu untuk melihat dengan jelas dinding OGP;
• struktur tubular yang dialokasikan tidak dapat diikat dan dilintasi sebelum identifikasi lengkapnya;
• jika dalam waktu 30 menit dari timbulnya kandung empedu dari infiltrat inflamasi atau adhesi Cicatricial, hubungan anatomi tetap tidak jelas, transisi ke kolesistektomi tradisional dibuat.
• kolesistitis kalkuli kronis, kolelitiasis asimptomatik, poliposis kandung empedu;
• kolesistitis kalkulus akut;
• cholecystolithiasis + choledocholithiasis, tidak terselesaikan secara endoskopi;
• kesulitan teknis dalam VLHE.
Kontraindikasi untuk OLHE:
• perlunya revisi rongga perut;
• peritonitis difus;
• gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi;
• sirosis hati;
• kanker kandung empedu.
Manfaat OLHE dari akses mini:
• trauma minimal pada dinding perut anterior;
• Akses yang memadai ke kantong empedu dan penyakit paru-paru yang terhambat.
• kemampuan untuk melakukan intervensi pada perut yang dioperasikan;
• kemampuan untuk melakukan operasi pada trimester 2 dan 3 kehamilan;
• kurangnya pneumoperitoneum;
• pengurangan komplikasi luka yang signifikan;
• rehabilitasi cepat pada periode pasca operasi;
• periode pelatihan singkat sehubungan dengan teknologi pengoperasian yang dekat dengan teknologi tradisional;
• biaya peralatan yang relatif rendah.
Minilaparotomi dengan unsur-unsur laparoskopi "terbuka", dilakukan dengan menggunakan alat Mini-Asisten, memungkinkan tingkat keandalan dan keamanan yang tinggi untuk melakukan kolesistektomi di hampir semua bentuk kolesistitis kalkularis, untuk melakukan revisi intraoperatif pada saluran empedu ekstrahepatik, termasuk:
• inspeksi dan pengukuran diameter luar OZhP;
• transiluminasi cabang supraduodenal OZhP;
• USG intraoperatif;
• koledokoskopi intraoperatif melalui saluran kistik.
Di hadapan indikasi, choledochotomy, pengangkatan kalkulus dan choledochoscopy, pemeriksaan bagian terminal ICA dengan kalibrasi bouges, revisi saluran dengan kateter dengan borgol tiup dimungkinkan.
Dengan kombinasi choledocholithiasis dan penyempitan bagian terminal OGD atau MDP, fibroduodenoscopy dapat dilakukan selama operasi dan dapat dilakukan antegrade yang dikendalikan secara endoskopi atau retrograde PST, maka secara teknis dimungkinkan untuk memaksakan choledochoenteroanastomosis koledochoduodenal. Choledochotomy dapat diselesaikan dengan jahitan primer pada saluran, kerr atau drainase Halstead, dll.
Penilaian komparatif hasil segera dan jangka panjang dari VLHE dan OLCE dari akses-mini menunjukkan bahwa kedua metode operasi ini sepenuhnya dapat dibandingkan dalam hal tingkat trauma dan kualitas hidup pasien yang dioperasikan. Metode tidak hanya bersaing, tetapi juga saling melengkapi satu sama lain sebagian besar; dengan demikian, OLCE dapat digunakan jika terjadi kesulitan dalam FCAE, dan memungkinkan operasi diselesaikan dengan cara invasif minimal.
Komplikasi kolesistektomi dan intervensi pada saluran.
Pendarahan selama kolesistektomi terjadi ketika arteri kistik atau kantung empedu rusak. Selain ancaman kehilangan darah besar-besaran, perdarahan dari arteri kistik berbahaya dengan trauma tambahan pada saluran empedu ketika mencoba menghentikannya dalam kondisi paparan yang tidak memadai.
Kerusakan pada organ berlubang pada tahap kolesistektomi adalah mungkin dan penyebab paling umum adalah adhesi, ketidakpatuhan terhadap aturan koagulasi dan kontrol visual dari pemasangan instrumen ke dalam area operasi. Kerusakan "Berbahaya" adalah yang paling berbahaya.
Kerusakan saluran empedu ekstrahepatik - ada korelasi yang cukup jelas antara jumlah operasi yang dilakukan dan kejadian cedera.
Secara konvensional, semua penyebab komplikasi ketika melakukan operasi pada kantong empedu dan saluran empedu ekstrahepatik dapat dibagi menjadi tiga kelompok:
1) anatomi berbahaya - berbagai varian anatomi dari struktur ITD;
2) perubahan patologis berbahaya - kolesistitis akut, kandung empedu scleroatrophic, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit radang duodenum;
3) operasi berbahaya - traksi yang tidak tepat, menyebabkan paparan yang tidak memadai, menghentikan perdarahan "secara membabi buta", dll.
Perawatan bedah choledocholithiasis.
Setelah endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCPG) mengungkapkan choledocholithiasis, penelitian ini tidak lagi bersifat diagnostik, menjadi kuratif dengan melakukan endoskopi papillosphincterotomy (EPST), lithotripsy, lithoextraction.
• Batu-batu kecil dapat dilepas tanpa merusak OBD.
• Dalam kebanyakan kasus, PCE diperlukan sebelum batu dikeluarkan atau mereka secara spontan surut.
• Biasanya, batu kurang dari 1 cm, berangkat secara spontan dalam waktu 48 jam.
• Batu berdiameter lebih dari 2 cm biasanya membutuhkan lithotripsy atau pembubaran bahan kimia (batu kolesterol).
• Jika koreksi endoskopi tidak dimungkinkan, intervensi bedah diindikasikan.
Komplikasi EPST terjadi pada 10% kasus:
• perdarahan - 2%;
• perforasi duodenum - 1%;
• kolangitis - 1%;
• pankreatitis - 2%;
• perforasi OZhP - kurang dari 1%;
• komplikasi umum endoskopi terkait dengan saluran pencernaan bagian atas - 2%;
• kematian - 1%.
Prosedur ini dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopati.
Jalan keluar terbaik dari situasi dengan choledocholithiasis adalah mengatasinya dengan melakukan manual endoskopi (ERPHG dan EPST), diikuti oleh kolesistektomi.
Namun, choledocholithiasis tidak selalu dapat menerima koreksi endoskopi, dan kemudian manual operatif dilakukan dengan intervensi pada saluran empedu ekstrahepatik, yang, tergantung pada situasinya, dapat diselesaikan dengan jahitan primer OZhD, drainase eksternal atau internal OZhP.
Pengobatan laparoskopi koledocholithiasis, meskipun hasilnya bagus, secara teknis sulit, tidak layak dalam semua situasi, apalagi, tetap mahal dan tidak dapat diakses oleh semua rumah sakit.
Alternatif untuk laparoskopi, sambil mempertahankan semua keuntungan dari operasi invasif minimal, adalah operasi dari akses mini yang memungkinkan Anda untuk melakukan seluruh jajaran intervensi diagnostik dan bedah untuk choledocholithiasis.
Namun, metode utama ("standar emas") untuk choledocholithiasis masih tetap merupakan intervensi tradisional.
Sisi negatifnya adalah:
• sindrom nyeri yang lebih jelas;
• periode pemulihan lebih lama;
• persentase komplikasi yang lebih tinggi.
Intraoperatif dapat dilakukan:
• lithotripsy (laser atau elektrohidraulik);
• choledochoscopy;
• menurunkan EPST - efisiensi 95-100%;
• dengan ketidakefektifan prosedur ini, dilatasi balon sfingter Oddi dapat dilakukan, sedangkan risiko mengembangkan pankreatitis adalah 3%, dan efektivitas akses melalui saluran kistik - 85-95%.
Operasi ini terdiri dari choledochotomy, ekstraksi batu dari lumennya dan dilengkapi oleh eksternal (drainase T-berbentuk OZhP) atau drainase internal (choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy). Dalam situasi tertentu, operasi dapat diselesaikan dengan jahitan utama OZhP.
Hingga 30% pasien yang menjalani koledochotomi membutuhkan drainase internal. Diameter choledochoduodeno- atau choledochojejunostasis tidak boleh lebih dari 2,5 cm.
Operasi tepat waktu berdasarkan penggunaan teknologi invasif minimal, dilakukan secara terencana dalam kondisi lembaga medis yang berkualifikasi tinggi sebelum pengembangan komplikasi, mengarah ke peningkatan yang signifikan dalam hasil perawatan GCB, secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien.
Algoritma taktik bedah di JCB, lihat gambar. 1.
Fig. 1. Algoritma taktik bedah di JCB
Dokter rusia
Login dengan uID
Katalog artikel
Penyakit batu empedu (ICD) adalah penyakit yang disebabkan oleh pembentukan batu di kantong empedu atau saluran empedu, serta kemungkinan pelanggaran terhadap patensi saluran karena penyumbatan dengan batu.
Epidemiologi. GCB mempengaruhi hingga 10% dari populasi orang dewasa di negara maju. Penyakit ini lebih umum pada wanita dan di beberapa kelompok etnis (misalnya, di India Amerika Utara); probabilitasnya meningkat seiring bertambahnya usia.
Jadi, di AS, 20% orang di atas 65 memiliki batu empedu, dan setiap tahun lebih dari 500.000 orang Amerika menjalani kolesistektomi.
Faktor-faktor lain yang meningkatkan kemungkinan batu empedu, obesitas dan kehadiran JCB dalam sejarah keluarga. Masih ada perbedaan yang tidak dapat dijelaskan dalam frekuensi GCB: di Irlandia, GCB memiliki rata-rata 5%, dan di Swedia - 38% dari penduduk.
Pada 80-85% pasien dengan batu empedu, batu kolesterol ditentukan. Mereka mengandung lebih dari 60% kolesterol.
Sisa 20-15% pasien mengungkapkan batu pigmen. Mereka sering berkembang pada latar belakang anemia sel hemolitik dan sabit, sirosis hati dan penyakit kuning.
Etiologi. Stagnasi empedu, peningkatan konsentrasi garam empedu. Stagnasi empedu dipromosikan oleh kehamilan, gaya hidup menetap, hypomotor dyskinesia dari saluran empedu, makanan miskin lemak.
Faktor penting adalah peradangan; eksudat inflamasi mengandung sejumlah besar protein dan garam kalsium. Protein dapat menjadi inti dari batu, dan kalsium "bergabung dengan bilirubin membentuk bentuk akhir dari batu.
Patogenesis.
Ada 4 jenis batu:
1) batu kolesterol, mengandung sekitar 95% kolesterol dan sedikit bilirubin;
2) batu pigmen, terutama terdiri dari kapur bilirubin, kolesterol di dalamnya kurang dari 30%;
3) batu kolesterol-pigmen-kapur campuran;
4) batu berkapur mengandung 50% kalsium karbonat dan beberapa komponen lainnya.
GCB adalah kompleks gejala, yang mencakup tidak begitu banyak pembentukan batu, sebagai tanda-tanda kolik bilier khas.
Patogenesis yang terakhir adalah promosi batu, kejang, dan obstruksi saluran empedu.
Batu yang terletak di bagian bawah dan tubuh kantong empedu biasanya tidak termanifestasi secara klinis (batu "diam" - 25-35% orang dari kedua jenis kelamin setelah usia 65 tahun ternyata menjadi "pembawa" batu tersebut).
Gambaran klinis.
Biliary colic adalah suatu sindrom yang ditandai dengan nyeri akut mendadak pada hipokondrium kanan yang menjalar ke tulang selangka kanan, ke lengan kanan, ke belakang, disertai mual, muntah.
Muntah bisa empedu, karenanya perasaan rasa yang sangat pahit di mulut.
Dengan rasa sakit dan obstruksi yang berkepanjangan, gatal-gatal pada kulit berkembang, sedikit kekuningan muncul.
Gejala iritasi peritoneum mungkin terjadi.
Ketika penyumbatan saluran kistik dapat membentuk peradangan, sakit kandung empedu.
Di hadapan peradangan dapat mengembangkan kolangitis, kolangiohepatitis, dengan obturasi yang tidak lengkap - sirosis bilier.
Dengan keterlambatan batu di saluran empedu umum, obstruksi saluran pankreas dimungkinkan dengan pembentukan pankreatitis akut, termasuk yang terkait dengan refluks empedu pada pankreas.
Ketika memeriksa seorang pasien, sebuah kantong empedu yang membesar dapat ditemukan, tetapi dapat menyusut, kadang-kadang praktis tidak ada konten di dalamnya.
Sebagai aturan, pada pasien-pasien semacam itu hati membesar, hati terasa lunak, terasa sakit saat palpasi.
Ada sejumlah gejala.
Gejala Ortner: rasa sakit ketika mengetuk di tepi lengkungan kosta kanan.
Gejala Murphy: peningkatan rasa sakit saat menekan dinding perut dalam proyeksi kandung empedu saat menarik napas dalam-dalam.
Gejala Kera: juga dengan palpasi di titik kantong empedu (di sudut yang dibentuk oleh lengkung kosta dan tepi otot rectus abdominis).
Gejala Zakharyin: juga ketika mengetuk pada titik persimpangan rektus kanan dengan lengkung kosta.
Gejala Mussi: nyeri ketika menekan di antara kaki otot sternokleidomastoid kanan (phrenicus-symptom disebabkan oleh iradiasi nyeri pada saraf frenikus, yang terlibat dalam persarafan kapsul hati dan kandung empedu).
Gejala Beckmann: nyeri di zona orbital kanan.
Gejala Yonasha: sama di titik oksipital di sebelah kanan.
Gejala Mayo - Robson: rasa sakit ketika ditekan di area sudut costovertebral.
Diagnosis
Batu dideteksi dengan metode rontgen dan pemeriksaan USG.
Kolesistografi, kolegrafi intravena, scan radionuklida kandung empedu digunakan.
Jika diduga ada tumor, dengan ikterus obstruktif yang tidak diketahui asalnya, kerusakan hati secara bersamaan - fibroduodenopancreatocholangiography, laparoskopi dan angiografi kolesistokol laparoskopi.
Tes laboratorium: bilirubin tingkat tinggi, peningkatan kadar asam empedu, tanda-tanda proses inflamasi dalam darah selama eksaserbasi kolesistitis kalkulus.
Jika ada halangan pada saluran empedu, tidak ada urobilin dalam urin, peningkatan sekresi asam empedu yang tajam mungkin terjadi.
Perawatan.
Membutuhkan diet ketat.
Direkomendasikan: daging (ayam, kelinci, kalkun), ikan rebus, putih telur, keju cottage non-asam segar, susu, kefir, yogurt, sereal, sayuran, buah-buahan, beri, tidak termasuk mentah dan asam.
Roti basi putih dan abu-abu. Cookie kering. Pasta, bihun. Sup vegetarian dengan sayuran, sereal.
Mentega tidak lebih dari 30-40 g, sayuran yang sama.
Krim asam tidak asam, hanya dengan makanan - 2-3 sdt.
Herring basah kuyup.
Tidak termasuk: kuning telur, goreng, berlemak, kue-kue segar, krim, cokelat, krim, pedas, pedas, makanan dan produk asin dan asam tajam.
Mayoritas pasien menjalani operasi.
Untuk menghilangkan rasa sakit, Novigan ditampilkan mengonsumsi 1-2 tablet hingga 4 kali sehari.
Novigan adalah obat kombinasi dengan efek analgesik dan antispasmodik yang kuat.
Perawatan konservatif ditujukan untuk melarutkan batu.
Untuk melakukan ini, gunakan obat yang mengandung asam pheno - atau ursodeoxycholic.
Indikasi untuk genoterapi:
- adanya batu kolesterol murni, mis. sinar-X negatif, bebas kalsium;
- kandung empedu yang berfungsi, mis., diisi dengan obat kontras selama kolesistografi, volume batu empedu tidak boleh melebihi 30% dari volume kandung kemih untuk kontak HDCA yang lebih lengkap dengan batu kolesterol; Perawatan ini terutama diindikasikan untuk batu apung;
- keberadaan batu dengan diameter tidak lebih dari 1-2 cm;
- keberadaan batu kolesterol yang tidak tahan lama, karena jika tidak garam mineral menumpuk dalam komposisinya, yang membuatnya sulit untuk melarutkan kolesterol (periode deteksi untuk batu empedu tidak boleh melebihi 2-3 tahun).
Kontraindikasi untuk penunjukan henoterapi:
- “tidak aktif”, kantong empedu yang tidak berfungsi, (karena penyumbatan saluran kistik, obat tidak masuk ke dalamnya);
- keberadaan batu besar (dengan diameter lebih dari 1-2 cm), pigmen dan batu kapur, karena mereka praktis tidak larut;
- ikterus (mekanik, parenkim, hemolitik), karena mengganggu efek terapeutik CDHA;
- kegagalan fungsional hati dan peningkatan aktivitas aminotransferase dalam darah;
- kerusakan ginjal (obat HDHA diekskresikan dalam urin);
- adanya tanda-tanda patologi saluran pencernaan, terutama disertai dengan diare, karena obat HDHA dapat menyebabkan atau memperkuat yang terakhir; di hadapan enterocolitis, di samping itu, penyerapan dan asupan obat dalam empedu terganggu;
- kehamilan, karena ada kemungkinan efek samping obat pada janin.
Obat-obatan berikut digunakan: asam henodeoxycholic (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Dosis awal 750-1000-1500 mg (tergantung pada berat badan) per hari, untuk 2 dosis (di malam hari - dosis maksimum).
Kursus perawatan berkisar dari 4-6 bulan hingga 2 tahun.
Obat kombinasi - litofalk, 1 tablet mengandung 250 mg asam urodeoxycholic dan chenodeoxycholic, 2-3 tablet per hari diresepkan.
Metode lainnya. Rovakhol terdiri dari 6 monoterpen siklik (metol, mentol, pinene, boneol, camphen dan cineole) dalam minyak zaitun. Ditugaskan ke 1 kapsul per 10 kg berat badan per hari.
Durasi pengobatan sama dengan asam empedu.
Litogenisitas empedu berkurang dan ketika mengambil obat Liobil 0,4-0,6 g 3 kali sehari setelah makan dengan pengobatan dari 3-4 minggu hingga 2 bulan.
Litogenisitas empedu berkurang ketika menggunakan fenobarbital atau zixorin (300-400 mg / hari selama 3-7 minggu).
Produk obat yang berasal dari tumbuhan: olahan dari immortelle berpasir, tansy umum, peppermint, sutera jagung dan lainnya.
Dalam beberapa kasus, lithotripsy ekstrakorporeal diindikasikan. Indikasi: riwayat serangan kolik hati, batu tunggal radiolusen dengan diameter hingga 30 mm atau hingga 3 batu radiolusen dengan massa total yang sama, visualisasi kandung empedu dengan kolesistografi oral, identifikasi batu empedu dengan ultrasonografi. Kemungkinan laser lithotripsy.
Operasi pilihan dalam perawatan bedah JCB adalah kolesistektomi di bawah kendali laparoskop.
Pengobatan eksaserbasi kolesistitis kalkulus (sesuai dengan "Standar diagnosis dan pengobatan.") Termasuk resep obat antibakteri dan agen simtomatik.
Sebagai antibakteri, salah satu obat berikut digunakan: Ciprofloxacin (rejimen individu), biasanya melalui mulut 500 mg 2 kali sehari (dan dalam beberapa kasus dosis tunggal mungkin 750 mg, dan banyaknya aplikasi 3-4 kali sehari).
Durasi perawatan dari 10 hari hingga 4 minggu.
Tablet harus ditelan utuh, dengan perut kosong, dicuci dengan sedikit air.
Menurut indikasi, terapi dapat dimulai dengan suntikan IV 200 mg 2 kali sehari (lebih disukai tetes).
Doksisiklin, melalui mulut atau iv, (tetes) diresepkan pada hari pertama pengobatan 200 mg / hari dan hari-hari berikutnya - 100-200 mg / hari tergantung pada tingkat keparahan perjalanan klinis penyakit.
Frekuensi penerimaan (atau infus) - 1-2 kali sehari. Durasi perawatan dari 10 hari hingga 4 minggu.
Sefalosporin, misalnya, Fortum, Kefzol, atau Claforan, IM 2,0 g setiap 12 jam, atau 1,0 g setiap 8 jam.
Kursus pengobatan rata-rata 7 hari.
Septrin secara oral pada 960 mg 2 kali sehari dengan interval 12 jam (atau IV tetes pada tingkat 20 mg / kg trimetoprim dan 100 mg / kg sulfametoksazol per hari, frekuensi pemberian 2 kali), durasi pengobatan adalah 2 minggu.
Solusi untuk infus intravena harus disiapkan ex tempore, dan 5-10 ml (1-2 ampul) septrin digunakan, masing-masing, 125-250 ml pelarut (larutan glukosa 5-10% atau larutan natrium klorida 0,9%).
Durasi pengobatan dengan agen antibakteri termasuk periode pasca operasi.
Pilihan obat antibakteri ditentukan oleh banyak faktor. Penting untuk tidak menggunakan obat yang memiliki efek hepatotoksik.
Dalam kasus proses purulen, obat pilihan adalah meronem (500 mg IV tetes setiap 8 jam).
Agen simtomatik, serta agen antibakteri, diresepkan dalam periode pra operasi untuk persiapan penuh untuk operasi: domperidone (motilium), cisapride (koordinasi) - 10 mg 3-4 kali sehari, atau debridate (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 sekali sehari, atau 1 kapsul meteospasmil 3 kali sehari.
Dosis, rejimen dan obat-obatan dengan efek simptomatik ditentukan oleh banyak faktor, dengan mempertimbangkan pendekatan individu untuk pengangkatan mereka.
Jika tidak mungkin untuk mengambil obat di dalam obat dengan efek simptomatik, itu diresepkan secara parenteral (misalnya, papaverine hidroklorida atau no-silo 2 ml larutan 2% dalam / m 3-4 kali sehari).
Kadang-kadang, ketika sindrom nyeri dinyatakan digunakan dalam injeksi baralgin (5 ml).
Untuk pencegahan pembentukan batu baru, dianjurkan untuk membatasi nilai energi makanan, konsumsi produk yang mengandung kolesterol (lemak, telur), pengangkatan serat tanaman, dedak gandum, dan sayuran.
Metode modern pengobatan penyakit batu empedu
Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian kolelitiasis atau kolesistitis kalkulus telah meningkat secara signifikan - hingga 25% orang dewasa mengalaminya. Penyakit ini berkembang secara bertahap. Empedu menumpuk di kantong empedu, cairan yang diproduksi oleh hati yang membantu tubuh memproses lemak. Kadang-kadang sepotong kecil kolesterol mengeras dan kemudian mengumpulkan sendiri partikel lain yang ada di kandung kemih - begitulah batu terbentuk. Tetapi wanita lebih sering menderita penyakit ini daripada pria. Mengapa ini terjadi? Jawaban untuk setiap pertanyaan menarik yang akan Anda pelajari dari artikel ini.
Ketika batu menghalangi saluran empedu, dinding kandung empedu meregang, menyebabkan rasa sakit yang tajam, disebut kolik bilier. Awalnya, terasa di hipokondrium kanan, dan kemudian terlokalisasi di kantong empedu. Rasa sakit meningkat ketika empedu mencoba menembus saluran. Demam dan muntah dapat terjadi selama serangan. Jika saluran empedu tersumbat, kulit dan mata menguning mungkin terjadi. Selanjutnya, peradangan terjadi di kantong empedu, yang didiagnosis sebagai kolesistitis akut.
Tergantung pada tingkat keparahan penyakit, pilih salah satu metode berikut untuk menghilangkan batu empedu:
1. operasi atau kolesistektomi, di mana kantong empedu dikeluarkan. Indikasi untuk operasi semacam itu adalah batu-batu besar, kolik hati yang sering;
2. gelombang kejut lithotripsy atau piezoelektrik - menggunakan terapi ultrasound, batu dihancurkan hingga ukuran 1-2 mm, yang dapat meninggalkan tubuh sendiri. Tetapi dengan batu yang terlalu besar (lebih dari 2 cm), metode ini tidak dapat diterima;
3. metode kimia, ketika batu dilarutkan di bawah aksi asam chenodeoxycholic dan ursodeoxycholic. Metode ini sangat panjang;
4. Laparoskopi adalah metode yang paling efektif ketika batu dikeluarkan melalui lubang kecil di rongga perut. Pasien pulih dengan cepat setelah prosedur seperti itu.
5. endoskopi - digunakan jika batu menghalangi saluran empedu. Prosedur ini dilakukan menggunakan endoskop yang dimasukkan ke kerongkongan, dan sangat menyakitkan.
6. fisioterapi dan psikoterapi - kepatuhan pada diet ketat dalam kombinasi dengan obat herbal.
Setiap penghancuran batu dikontraindikasikan pada pasien dengan kantong empedu yang rusak, memiliki banyak batu, dikalsinasi dan besar, yang melanggar pembekuan darah dan wanita hamil.
Seseorang yang pernah menghadapi penyakit batu empedu. perlu untuk mengamati hampir semua makanan diet kehidupan, dan juga mode kerja dan istirahat, berjalan dan terapi fisik.
Metode pengobatan modern
Pilihan pengobatan untuk pasien dengan penyakit batu empedu ditentukan oleh perjalanan klinis penyakit.
Metode pengobatan penyakit dapat dibagi menjadi 3 kelompok:
o Perawatan konservatif dan non-obat - terapi diet dan henoterapiya.
o Perawatan invasif minimal.
o Perawatan bedah.
Pasien-pasien dengan cholelithiasis tanpa eksaserbasi diresepkan diet No. 5, dengan eksaserbasi kolesistitis terukur - diet No. 5a. Baca selengkapnya: Nutrisi terapeutik pada penyakit hati dan saluran empedu.
Genoterapi adalah penggunaan obat litolisis oral dengan preparat asam empedu dari batu tunggal yang tidak dikalsifikasi, berukuran tidak lebih dari 15 mm (dengan fungsi kontraktil kandung empedu yang diawetkan).
§ Indikasi untuk genoterapi
§ Pasien tidak menyetujui operasi.
§ Pasien dengan risiko operasional tinggi - usia tua, komorbiditas.
§ Kandung empedu yang berfungsi
§ Batu kolesterol (X-ray negatif), dikonfirmasi dengan computed tomography, batu tunggal berdiameter kurang dari 10 mm. Batu yang lebih besar adalah pra-fragmentasi dengan lithotripsy.
§ Kehadiran batu non-kalsifikasi di kandung kemih (koefisien atenuasi pada CT scan kurang dari 70 unit Hounsfield).
§ Pasien memiliki keinginan sadar untuk melakukan perawatan untuk waktu yang lama dan tahu bahwa jika pengobatan dihentikan, kambuh mungkin terjadi.
§ Kontraindikasi untuk penggunaan henoterapi
§ Kolelitiasis rumit, termasuk kolesistitis akut dan kronis (sementara pasien ditunjukkan rehabilitasi cepat pada saluran empedu dan kolesistektomi).
§ Kantung empedu "Dinonaktifkan".
§ Kolik bilier yang sering terjadi.
§ Eksaserbasi tukak lambung atau 12 pc.
§ Penyakit hati bersamaan - hepatitis akut dan kronis, sirosis hati.
§ Karsinoma kandung empedu
§ Kehadiran kalkulus kolesterol berpigmen dan kalsifikasi dalam kantong empedu.
§ Concrements dengan diameter lebih besar dari 15 mm.
§ Kalkulus multipel menempati lebih dari 50% lumen kandung empedu.
Persiapan asam empedu (turunan asam deoksikolat) digunakan untuk melarutkan kalkulus:
§ Asam Ursodeoxycholic (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
Asam UDCA menghambat penyerapan kolesterol dalam usus dan mendorong transfer kolesterol dari batu ke empedu.
UDCA diresepkan secara oral dengan dosis 10 mg / kg / hari setelah seluruh dosis di malam hari sebelum tidur, dicuci dengan cairan (air, teh, jus, susu).
§ Asam Chenodeoxycholic (CDCA).
CDCA menghambat sintesis kolesterol di hati dan juga berkontribusi terhadap pembubaran batu kolesterol.
HDCA diberikan secara oral dalam dosis 15 mg / kg / hari setelah seluruh dosis di malam hari sebelum tidur, minum cairan (air, teh, jus, susu).
Durasi pengobatan dengan salah satu dari obat ini berkisar antara 6 hingga 24 bulan dengan penggunaan berkelanjutan.
Karena fakta bahwa titik penerapan aksi asam ini berbeda, penggunaan kombinasi obat ini paling efektif, tetapi dalam kasus ini, masing-masing obat digunakan dalam dosis yang lebih rendah dari biasanya (CDCA oral 7-8 mg / kg / hari + UDCA oral 7-8 mg / kg / hari sekali di malam hari).
Sebelum perawatan, pasien harus diberitahu tentang frekuensi kekambuhan pembentukan batu setelah akhir perawatan, yaitu sekitar 50%, serta durasi terapi, mencapai 2 tahun.
Pengobatan biasanya ditoleransi dengan baik, kecuali dalam kasus diare. Pada saat yang sama, dosis dikurangi dan, setelah normalisasi tinja, secara bertahap ditingkatkan lagi. Saat menggunakan CDCA, diare berkembang pada 30% pasien, sementara mengonsumsi UDCA - 2%, dengan kombinasi dua obat - 5%.
Selama pengobatan, peningkatan aktivitas enzim hati (AST, ALT, GGTP) diamati pada 2-5% pasien, oleh karena itu selama 3 bulan pertama pengobatan, perlu untuk memantau tingkat enzim setiap 4 minggu.
Pengobatan dengan asam empedu tidak berfungsi sebagai pencegahan kolik bilier dan komplikasi penyakit batu empedu. Karena pembubaran kalkulus terjadi rata-rata dalam 18 bulan, selama periode pengobatan, perkembangan kolik dan komplikasinya (oklusi dari saluran kistik, ikterus obstruktif, kolesistitis akut, kolangitis, pankreatitis, pankreatitis, kalsifikasi kalkulus), frekuensi yang tidak melebihi pada pasien tidak menerima obat.
Terapi litolitik oral tidak meningkatkan kemungkinan perawatan bedah, karena indikasi untuk operasi terjadi selama 1 tahun hingga 2 tahun setelah serangan pertama kolik bilier dan pada 10% pasien yang tidak diobati dengan asam empedu. Risiko hasil yang merugikan dari operasi ketika menerapkan pengobatan litholytic dalam kasus di mana pasien harus beroperasi tidak meningkat.
Metode ini tersedia untuk kelompok pasien yang sangat kecil dengan perjalanan penyakit yang tidak rumit (tidak lebih dari 20% pasien).
o Metode perawatan invasif minimal
Metode perawatan minimal invasif meliputi penggunaan lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal dan litolisis kontak langsung ester kalkulus.
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) didasarkan pada generasi gelombang kejut yang berfokus pada arah batu. Dalam 30 ns, fokus mencapai tekanan 1000 kali lebih tinggi dari atmosfer. Karena fakta bahwa jaringan lunak menyerap sedikit energi, bagian utamanya diserap oleh batu, yang mengarah pada kehancurannya. Batu dipandu menggunakan pemindai ultrasound. Metode ini saat ini digunakan sebagai tahap persiapan untuk terapi litolitik oral berikutnya. Sebagai hasil dari penghancuran batu, total permukaannya meningkat, yang secara tajam mengurangi jalannya terapi litolitik. Batu kecil berjalan secara independen melalui saluran empedu kistik dan umum.
Di Rusia, metode ini tidak banyak digunakan dalam praktik medis.
§ Indikasi untuk ESWL dan persiapan untuk prosedur
§ Batu kolesterol tunggal dengan diameter tidak lebih dari 3 cm.
§ Beberapa batu (tidak lebih dari 3) dengan diameter 1-1,5 cm.
§ Kandung empedu yang berfungsi
§ Tidak ada pelanggaran terhadap paten saluran empedu.
§ 2-3 bulan sebelum manipulasi, disarankan untuk menggunakan HDCC.
§ Sesi lithotripsy dilakukan dalam posisi pasien di perut menggunakan analgesia, sebagai aturan, dalam kondisi rawat jalan. Tergantung pada komposisi batu dan ukurannya dipilih kekuatan dan jumlah pukulan.
§ Kontraindikasi untuk ESWL
§ Adanya koagulopati atau terapi antikoagulan.
§ Adanya pembentukan perut sepanjang gelombang kejut.
Efek samping dari ESWL dan manajemen pasien setelah prosedur
§ Sekitar 35% pasien setelah manipulasi ini dapat mengembangkan kolik bilier dan 2% pankreatitis.
§ Setelah lithotripsy berhasil, terapi pemeliharaan UDCA diresepkan dalam dosis 4-6 mg / kg berat badan, yang berlangsung 12-24 bulan.
§ Tanpa terapi pemeliharaan, kekambuhan batu dalam 5 tahun terjadi pada 50% pasien.
o Perawatan bedah
Kolesistektomi laparoskopi diakui di antara metode pengobatan bedah sebagai "standar emas" untuk kolelitiasis. Kolesistektomi terbuka klasik juga terus diterapkan secara luas, terutama dalam kasus perjalanan penyakit yang rumit, kolesistitis akut, sindrom Miritsa. Kolesistektomi terbuka dari pendekatan bedah minor jarang digunakan.
§ Indikasi untuk perawatan bedah
§ Kolesistitis kalkulus akut.
§ Batu saluran empedu.
§ Gangren dari kantong empedu.
§ Kolesistitis kalkuli kronis dengan kandung empedu yang tidak berfungsi.
§ Indikasi relatif untuk operasi adalah kolesistitis kalkuli kronis.
· Evaluasi efektivitas pengobatan konservatif
Perawatan dilakukan di bawah kendali kondisi batu sesuai dengan ultrasound setiap 3-6 bulan. Dengan tidak adanya tanda-tanda mengurangi jumlah dan ukuran batu setelah 1 tahun (menurut beberapa penulis, setelah 6 bulan), pengobatan harus dihentikan.
Efektivitas pengobatan cukup tinggi, dan dengan pemilihan pasien yang tepat pada 60-70% dari mereka, pembubaran batu yang sempurna diamati setelah 18-24 bulan. Setelah perawatan, USG kontrol terus dilakukan setiap 6 bulan. untuk diagnosis kekambuhan pembentukan batu yang tepat waktu.
o Episode kolik bilier pertama bukan merupakan indikasi untuk pembedahan, karena risiko kolik berulang pada tahun-tahun berikutnya rendah. Pada 30% pasien, kolik rekuren tidak berkembang dalam 10 tahun ke depan atau lebih. Pada pasien tersebut, risiko pengembangan komplikasi kolelitiasis tidak lebih tinggi daripada pada mereka yang dioperasi setelah kolik pertama, oleh karena itu, manajemen menunggu dianggap dibenarkan.
o Dalam kasus kolelitiasis berulang, pengobatan operatif diindikasikan, karena risiko komplikasi dan risiko kematian setelah kolik berulang meningkat 4 kali lipat.
o Untuk kolelitiasis yang rumit, termasuk kolesistitis akut dan kronis, pembersihan saluran empedu cepat dan kolesistektomi diindikasikan.
o Pada cholecystolithiasis, sekitar 30% pasien dengan cholelithiasis dapat dikenai terapi litholytic. Terapi oral dengan asam empedu diindikasikan dalam kasus-kasus di mana jenis perawatan lain dikontraindikasikan pada pasien, serta ketika pasien tidak setuju dengan operasi. Keberhasilan pengobatan lebih tinggi pada pasien dengan deteksi dini cholelithiasis dan secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan riwayat penyakit yang panjang karena kalsifikasi batu. Dengan fungsi kontraktil kantong empedu yang dipertahankan, prognosis untuk keberhasilan terapi jauh lebih baik.
o Salah satu syarat utama untuk efektivitas terapi litholytic adalah menentukan komposisi batu empedu. Prasyarat untuk terapi litolitik adalah paten bebas dari saluran empedu.
o Efektivitas pengobatan dikendalikan oleh ultrasound, yang harus dilakukan setiap 3-6 bulan. Tidak adanya dinamika positif setelah 1 tahun (menurut beberapa penulis 6 bulan) terapi adalah dasar untuk pembatalannya dan keputusan tentang masalah perawatan bedah.
