728 x 90

Virsungolithiasis apa itu

2 tahun yang lalu 3854

  • Favorit [x]
  • Ke favorit
Alexey Zhdanov

Terima kasih sudah menonton. Video yang sangat berguna!

Vyacheslav Rinchinov

Terima kasih, Ivan untuk pertanyaannya, dan tidak perlu meminta maaf - itu, seperti biasa, relevan. Ya, saya setuju, gambaran lengkap dari saluran yang kontras dan saya ingin, tetapi tidak berhasil. Juga gagal memegang konduktor di badan dan ekor. Itu sebabnya dia tidak memasang stent, karena dengan probabilitas tinggi stent dipasang dan bermigrasi. Drainase eksternal tidak menyentuh. Tetapi tentang survei IPMN - entah bagaimana kehilangan pandangan, kesalahan keluar, diperbaiki.

Ivan Nedoluzhko

Vyacheslav, aku hanya bertepuk tangan sambil berdiri! Sangat cantik! Tapi tentu saja, ada juga pertanyaan.. Menurut gambar-Rg, sensasi dibuat bahwa saluran lateral itu melebar kistik, sebenarnya, karena itu, aku mengerti, dan tali tidak pergi jauh ke tubuh dan ekor? Saya (tentu saja, saya menemukan kesalahan seperti biasa)) maafkan saya! ) gambar lengkap dari saluran kontras dan sekitar dan setelah litoextraction tidak cukup, karena rupanya ada kalkulus di bagian terminal, tetapi Anda mengatakan beberapa kista - situasi seperti itu tidak mengecualikan striktur tambahan di sepanjang saluran. Jelas bahwa jika batu itu proksimal, kita bahkan tidak akan mengejarnya, tetapi stenting akan ditampilkan. Ya, saya akan memasang stent juga (yah, jika saya baru saja dengan curam masuk ke saluran pankreas dan mencapai batu)! )
Ps Dan drainase eksternal ke internal dialihkan pada akhir atau dibiarkan nanti?
Pps: Dan tentang masalah IPMN diperiksa?

Vyacheslav Rinchinov

Saya setuju, Sergey, disarankan untuk mengakhiri pemasangan stent selama manipulasi di Wirsung. Tetapi dalam situasi ini mereka memutuskan untuk tidak memasang stent. Balon yang digunakan d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EROPA, jika tidak salah, maka Prancis.

Sergey Tarabarov

Dan satu pertanyaan lagi. Balon mana yang digunakan dan diameter mana?

Sergey Tarabarov

Terima kasih atas balasannya. Ditinjau lagi, saya melihat bahwa transgastralny drainase. Pada awalnya itu tampak seperti kuncir di perut.
Saya baru saja mengalami beberapa kali perkembangan pankreatitis setelah ekstraksi semacam itu. Kami mengaitkan hal ini dengan kontras, seperti dengan trauma pada mukosa virsung. Setelah itu kita meniupkan air dingin - dingin, lapar, damai, octra, dll.

Vyacheslav Rinchinov

Sergey, terima kasih atas minat Anda pada kasus ini! Anda selalu memiliki pertanyaan, itu sangat bagus. Drainase transgastral dipasang di kista terbesar, di bawah bimbingan USG transabdominal normal dalam kondisi Rumah Sakit Regional Pusat Severobaikalsk, indikasi adalah sindrom nyeri yang diucapkan (dari ekstrak). Selama ERCP, kami menggunakan supositoria rektal dengan Ibuprofen 100mg sebagai pencegahan pankreatitis. Pasien mengalami perluasan saluran Wirsung menggunakan MSCT 8-9 mm, saya pikir sulit dalam kasus ini untuk mendapatkan pankreatitis akut. Kondisi pasien dalam sehari memuaskan, dengan dinamika positif - sindrom nyeri menjadi kurang jelas.
Semua ERCP kami lakukan di bawah anestesi intubasi. Cukup nyaman untuk semua orang: dokter, pasien, dan staf rata-rata.

Sergey Tarabarov

Video yang sangat indah!
Vyacheslav, beberapa pertanyaan:
1. Apakah ada drainase di lumen lambung di rongga kista besar? Apakah dia ditempatkan di bawah EUS?
2. Terapi apa yang digunakan untuk mencegah pankreatitis akut?
3. Apakah intervensi dilakukan dengan anestesi umum? Jika ya, bagaimana caranya?

Virsungolithiasis.

Ignatius

Kekhususan: Bedah Umum
Persetujuan dari kolega: 4

nickbolt
Pengguna terhormat


Khusus: Ahli Bedah, endoskopi kecil. SMP?
Persetujuan dari kolega: 90

kpripper
Pendirinya


Khusus: Ahli Bedah
Persetujuan dari rekan kerja: 240

Ignatius

Kekhususan: Bedah Umum
Persetujuan dari kolega: 4

Dr Endo
Pengguna terhormat


Khusus: ahli bedah endoskopi
Persetujuan dari kolega: 49

demjn

Khusus: ahli bedah
Persetujuan dari kolega: 2

syuorl

Khusus: endoskopi. operasi gastroenterologi
Persetujuan dari kolega: 5

Ignatius yang terhormat! Sebelum merencanakan perawatan endoskopi pankreatitis kalkuli kronis (virsungolithiasis), cobalah untuk menyelesaikan pemeriksaan maksimum dengan CT, MRCP, dan endosonografi untuk menentukan prospek dan keberhasilan terapi endoskopi. Jika di kepala kelenjar saluran "dibanjiri dengan batu", dengan demikian, tidak ditentukan oleh metode individu atau striktur diperpanjang (saluran oleh kalsinasi atau faktor lain), maka probabilitas keberhasilan kurang dari 50% dan, oleh karena itu, lebih logis untuk merencanakan intervensi bedah. Jika saluran di kepala dapat dengan jelas ditelusuri menggunakan metode ini, maka perawatan harus dimulai secara endoskopi (stenting pankreas di awal, dan kemudian tahap dilatasi balon, lithoextraction atau lithotripsy dengan pengeringan nasonpanral, dll. Pendekatan ini mahal dan membutuhkan banyak kesabaran dari pasien dan dokter Tetapi pemulihan sepadan.

Virsungolithiasis apa itu

Pankreatitis kronis adalah salah satu penyakit umum. Kami telah menulis tentang pankreatitis kronis di situs web kami. Sekarang giliran untuk berbicara tentang komplikasi pankreatitis kronis dan perawatannya. Segera Anda perlu membuat reservasi bahwa pengobatan komplikasi pankreatitis kronis dilakukan melalui pembedahan.

Komplikasi pankreatitis kronis meliputi:

  1. kista pankreas,
  2. fistula pankreas,
  3. perubahan fibrotik di kepala pankreas,
  4. Virsungolithiasis (batu di saluran),
  5. hipertensi duktus pankreas (peningkatan tekanan pada duktus),
  6. komplikasi infeksi (infiltrat inflamasi, kolangitis purulen, peritonitis, kondisi septik).

Untuk komplikasi ekstrapankreatik (berkembang pada organ yang berdekatan dengan pankreas) meliputi:

  1. portal hypertension - peningkatan tekanan pada sistem vena organ perut karena trombosis atau kompresi portal (portal) dan vena lienalis;
  2. hipertensi bilier - peningkatan tekanan pada saluran empedu,
  3. obstruksi duodenum - pelanggaran bagian makanan melalui duodenum.

Kista pankreas

Kista pankreas terbentuk sebagai akibat dari kematian jaringan pankreas. Situasi ini muncul sebagai akibat dari serangan pankreatitis akut atau sebagai hasil dari penyakit seperti pankreatonekrosis. Kista pankreas mungkin memiliki hubungan dengan saluran pankreas utama, tergantung pada metode perawatan kista pankreas yang dipilih. Sebelumnya, dan sayangnya bahkan sekarang di beberapa klinik non-spesialis, operasi yang sangat traumatis perut digunakan untuk mengobati kista pankreas. Inti dari operasi ini adalah membuat pesan antara kista pankreas dan beberapa organ berlubang (lambung, usus kecil). Operasi ini memiliki sejumlah besar komplikasi dan hasil yang tidak memuaskan. Semua ini mendorong para ilmuwan untuk mengembangkan metode baru dalam mengobati kista pankreas. Saat ini, perawatan dilakukan tanpa operasi perut menggunakan teknik ultrasound dan endoskopi.
Karena pengalaman pengobatan invasif rendah (tanpa operasi perut) telah terakumulasi, metode modern untuk mengobati kista pankreas telah dikembangkan:

  1. drainase eksternal - drainase eksternal perkutan dari kista di bawah bimbingan USG
  2. drainase internal - pembentukan cystogastroanastomosis (komunikasi antara kista dan lambung) di bawah kontrol endoskopi, ultrasonik dan radiologis.
  3. metode tusukan - tusukan berulang kista di bawah bimbingan ultrasound (tusukan melalui kulit dengan penghapusan isi) dengan pengenalan berbagai cairan yang menyebabkan pengerasan (menempelkan rongga) kista.

Sebelumnya digunakan metode serupa drainase eksternal dan internal menggunakan laparotomi (sayatan dinding perut) turun dalam sejarah dan biasanya tidak digunakan di pusat-pusat khusus.
Operasi drainase internal, bersama dengan trauma minimal, memiliki kelemahan sebagai berikut:

  1. penetrasi infeksi ke dalam rongga kista dengan nanah,
  2. pendarahan yang arogan,
  3. kicatriisasi fistula dengan kekambuhan (pembentukan kembali) kista.

Jaringan parut terjadi karena jaringan tubuh yang berbeda.
Perawatan tusukan adalah kista yang tidak memiliki komunikasi dengan saluran pankreas utama. Dengan tusukan pengerasan kista, eksaserbasi pankreatitis dan pankreatonekrosis dapat terjadi (kematian situs pankreas adalah kondisi yang sangat serius).
Metode optimal perawatan invasif minimal kista pankreas adalah drainase eksternal perkutan di bawah bimbingan USG. Operasi tunduk pada kista dengan diameter lebih dari 3 cm. Dengan bantuan alat ultrasound, tabung drainase tipis dimasukkan ke dalam kista melalui tusukan kulit di bawah anestesi. Isi kista dihapus dan analisis sitologis (seluler) dan biokimiawi dilakukan. Selanjutnya, agen kontras disuntikkan melalui drainase dan kista dikaitkan dengan saluran pankreas utama, dilakukan papillotomi endoskopi (diseksi endoskopi papilla duodenum utama dari saluran pankreas ke usus) untuk meningkatkan pengeluaran jus pankreas ke dalam duodenum. Sebagai hasil dari perawatan, kista yang tidak terikat pada saluran pankreas utama disembuhkan dan tabung drainase dikeluarkan setelah penghentian pembuangan jus pankreas.

Jika kista terhubung dengan saluran pankreas utama dan sekresi berlanjut melalui tabung, maka fistula pankreas buatan eksternal terbentuk (lihat di bawah). Pembentukan fistula eksternal memiliki efek menguntungkan pada perjalanan pankreatitis kronis, karena peningkatan tekanan di saluran pankreas dihilangkan, sindrom nyeri dihilangkan, peradangan berkurang.

Perawatan bedah fistula pankreas

Di klinik khusus, perawatan invasif minimal (tanpa operasi abdominal) fistula pankreas eksternal dengan ultrasound dan X-ray dimungkinkan - pembentukan fistulogastroanostomosis (komunikasi fistula dengan lambung), tetapi metode ini memiliki keterbatasan, tidak fisiologis, dan tidak selalu radikal.
Untuk perawatan bedah fistula pankreas eksternal, berbagai operasi drainase digunakan. Kami mempertimbangkan reseksi medial (median) pankreas yang paling optimal dengan pembentukan pankreatoenteroanastomosis loop akhir fisiologis yang andal. Operasi ini dikembangkan oleh prof ahli bedah dalam negeri yang luar biasa. V.I. Onopriev dan murid-muridnya. Operasi terdiri dalam mengisolasi saluran fistula ke mulut, yang merupakan saluran pankreas utama di tingkat isthmus atau tubuh pankreas. Selanjutnya, kelenjar melintang melewati isthmus dan membentuk terminal loop pancreatoduodenostomy (komunikasi antara saluran pankreas utama dan usus). Pada saat yang sama fistula tidak mengalami cicatrize dan jus pankreas memasuki usus dengan bebas, ikut serta dalam pencernaan.

Perawatan bedah pankreatitis capitate

Reseksi pankreas. Saat ini, pada pankreatitis kronik dengan infiltrasi inflamasi di kepala pankreas (pankreatitis fibroplastik, pankreatitis “terangkat”), reseksi pengawet duodenum dari kepala pankreas (reseksi pankreas dengan mempertahankan ulkus duodenum) digunakan.

Berbagai opsi untuk reseksi kepala pankreas menurut H.G.Beger dan Ch.F.Frey telah diusulkan.
Operasi Frey paling lazim di Amerika Serikat. Operasi ini sangat efektif dalam mengobati pankreatitis kronis, tetapi memiliki banyak kelemahan. Sejumlah kecil reseksi (hanya 5-6 g) dari kepala membatasi kemungkinan operasi untuk mengobati komplikasi pankreatitis kronis, seperti penyakit kuning obstruktif sebagai akibat dari penyempitan divisi intra-pankreas pada saluran empedu umum dan hipertensi. Sejumlah besar jaringan kepala pankreas yang ditahan tidak mengecualikan kelanjutan dari proses inflamasi pada jaringan kepala yang tersisa.

Fig. 2. Tahapan pankreatojejunostomi oleh Frey [C.F. Frey, 1995].

Bedah H.Beger melibatkan reseksi luas kepala pankreas, yang menentukan radikalisme besar dari operasi Beger, karena reseksi luas kepala pankreas membantu menghilangkan proses inflamasi, mencegah perkembangan komplikasi pankreatitis kronis dan mencapai hasil jangka panjang yang baik.

Gbr.3. Tahap rekonstruksi reseksi pengawetan duodenum dari kepala pankreas [H.G. Beger et al., 2002].

Ahli bedah dalam negeri juga berkontribusi pada pengobatan pankreatitis capitat. Di klinik kami, teknik yang dikembangkan oleh tim penulis dari Pusat Rusia untuk Gastroenterologi Bedah Fungsional, prof. Onopriev V.I. dan Rogal M.L.

Fig. 4. Jenis kompleks gastropancreaticoduodenal setelah reseksi pengawetan duodenum kepala pankreas.

Pada kasus pankreatitis kronis yang paling parah, reseksi pankreatoduodenal yang mempertahankan pilorus dilakukan, ketika kepala pankreas, duodenum, bagian dari saluran empedu sepenuhnya diangkat.

Fig. 5. Jenis kompleks gastropancreaticoduodenal setelah reseksi pankreatoduodenal (V.I. Onopriev et al. (1982).

Pengobatan hipertensi duktus pankreas

Saya harus mengatakan bahwa hipertensi duktus adalah penyebab paling umum nyeri pada pankreatitis kronis.
Operasi drainase saluran internal adalah metode untuk mengurangi peningkatan tekanan di saluran pankreas, memungkinkan untuk menghilangkan rasa sakit yang terkait dengan penyebab ini.

Pengurangan tekanan operasi pada saluran pankreas pada pasien dengan CP dari 17 menjadi 7 - 10 mm Hg. membebaskan pasien dari rasa sakit. Operasi pengeringan yang tepat waktu memungkinkan untuk memperlambat perkembangan pankreatitis, mencapai stabilisasi selama perjalanan penyakit.
Drainase internal lebih dibenarkan ketika fungsi kelenjar dipertahankan sampai batas tertentu, tanpa adanya diabetes mellitus yang tergantung insulin; operasi lebih efektif semakin lengkap pelepasan sistem saluran.

Selama lebih dari seabad sejarah operasi untuk pankreatitis kronis, berbagai opsi telah dikembangkan untuk mengeringkan saluran pankreas. Sebagian besar dari mereka memiliki makna sejarah dan sepenuhnya ditinggalkan karena berbagai alasan.
Di antara teknik invasif minimal, papillovirsungotomy endoskopi dan stenting endoskopi dari saluran Wirsung digunakan.
Papillovirsuggotomiy endoskopi - di bawah anestesi, diseksi endoskopi papilla duodenum utama dan bagian keluar dari saluran pankreas utama dilakukan. Teknik ini dilakukan sebagai pengobatan percobaan pankreatitis rumit dan mengurangi tekanan hanya dalam kasus penyakit papila (papilitis, adenomiosis, striktur yang tidak diekspresikan (penyempitan) pada bagian keluaran dari saluran pankreas utama).
Stenting endoskopi dari saluran Wirsung digunakan untuk striktur yang berkepanjangan (kontraksi) dari bagian output dari saluran pankreas utama - penyempitan (ekspansi) dari bagian yang menyempit dari saluran dilakukan dengan anestesi umum, kemudian stent dimasukkan ke dalamnya (tabung drainase khusus). Dengan demikian, aliran keluar jus pankreas dipulihkan dan rasa sakitnya dihilangkan.
Jika intervensi invasif minimal gagal menghilangkan peningkatan tekanan pada saluran, operasi perut pada pankreas dilakukan.
Saat ini, intervensi drainase yang paling umum adalah pancreatojejunostomy longitudinal (anastomosis antara saluran pankreas yang dibedah secara longitudinal dan jejunum) dalam modifikasi oleh berbagai penulis. Pada saat yang sama, adalah mungkin untuk melestarikan jaringan kelenjar insular dan asinar sebanyak mungkin, untuk mencegah perkembangan diabetes, untuk meningkatkan daya cerna makanan.
Untuk melakukan anastomosis ini, diameter saluran pankreas harus melebihi 5 mm.

Metode perawatan bedah ini memiliki kelemahan:

    1. jenis anastomosis ini rentan terhadap jaringan parut, yang mengarah pada nyeri baru;
    2. ruang anastomosis yang luas terbentuk, ke mana saluran pankreas segmental terbuka, sehubungan dengan refluks yang tidak terhalang ini (membuang) isi usus ke dalam saluran pankreas dan perkembangan pankreatitis;
    3. dengan diameter kecil dari saluran pankreas utama ada kebutuhan untuk eksisi berbentuk palung dari permukaan anterior pankreas, sementara anastomosis mengganggu aliran keluar dari saluran segmental;
    4. hipertensi portal tidak dihilangkan (peningkatan tekanan pada sistem vena rongga perut).

Teknologi pengawet organ untuk mengeliminasi hipertensi pankreas duktal yang dikembangkan oleh Prof. V.I.Onoprievym, MD M.L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. dilindungi oleh paten Federasi Rusia (V.I. Onopriev et al., 2003; A.V. Makarenko, 2005) dan termasuk dalam daftar perawatan bedah berteknologi tinggi.
Pada tahap rekonstruktif, pancreatojejunostomi end-loopback yang andal digunakan.
Selama operasi, pankreas sepenuhnya bersinggungan pada tingkat isthmus (reseksi medial dilakukan), batu tidak tetap dikeluarkan dari saluran, bagian yang dihasilkan dari kelenjar dianastomisasi (dijahit) dengan jejunum - sehingga membentuk pancreatoenteroanastomosis bilateral (bilateral).

Foto 2. Batu diambil selama reseksi medial pankreas pada pasien dengan pankreatitis terhitung herediter.

Keuntungan dari teknik ini meliputi:

  1. anastomosis tidak mengalami cicatrize, karena dijahit jaringan homogen - mukosa usus dan saluran pankreas,
  2. lipatan mukosa usus di sekitar anastomosis mencegah refluks (membuang) isi usus ke dalam saluran pankreas,
  3. Bagian pankreas dilingkari sirkuler (dibungkus dan dilindungi) dengan lingkaran jejunum dan direndam dalam lumennya, yang menjamin keandalan tinggi dari anastomosis,
  4. operasi ini dimungkinkan dengan diameter saluran pankreas utama,
  5. penghapusan portal hipertensi (peningkatan tekanan vena di organ perut) dengan melepaskan dari adhesi fibrosa portal dan vena lien.

Hasil klinis dan fungsional yang baik diperoleh pada lebih dari 40 pasien yang dioperasi sesuai dengan metode ini (A.V. Makarenko, 2005) mengidentifikasi intervensi ini sebagai operasi pilihan dalam eliminasi duktus pankreas dan hipertensi portal.

Pengobatan komplikasi pankreatitis kronis tetap menjadi salah satu masalah paling sulit dari gastroenterologi bedah modern. Namun, keberhasilan ahli bedah dalam dan luar negeri memungkinkan untuk berhasil merawat pasien tersebut dengan hasil fungsional yang baik. Hal utama untuk meminta bantuan tepat waktu dan selalu di klinik khusus.

Pankreatitis kalkulus kronis. Virsungolithiasis.

  • Pesan: 466
  • Reputasi: 11
  • Terima kasih terima: 280

Man, 58 hal.
Dalam sebulan, ekskresi darah dalam urin sebentar-sebentar.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH dengan peningkatan PSA. Tumor kandung kemih.
Biopsi prostat dilakukan di bawah kendali ultrasound. Sebelumnya, tumor terdeteksi oleh ultrasonik kandung kemih.
Ada juga perubahan di pankreas.
Sisa organ perut tanpa fitur.


Sebagian pesan disembunyikan untuk tamu. Silakan masuk atau daftar untuk melihatnya.

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Seryoga Antoshin
  • Offline
  • Pengguna diblokir
  • Jangan menyulitkan - ketika semuanya sederhana.
  • Tulisan: 5863
  • Reputasi: 80
  • Terima kasih diterima: 1109

Nikita dan mengapa begitu kalkulus diukur? itu menutupi lebar, bukan panjangnya

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Nikita
  • Pemula Utas
  • Offline
  • Berpengalaman
  • Pesan: 466
  • Reputasi: 11
  • Terima kasih terima: 280

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Seryoga Antoshin
  • Offline
  • Pengguna diblokir
  • Jangan menyulitkan - ketika semuanya sederhana.
  • Tulisan: 5863
  • Reputasi: 80
  • Terima kasih diterima: 1109

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Nikita
  • Pemula Utas
  • Offline
  • Berpengalaman
  • Pesan: 466
  • Reputasi: 11
  • Terima kasih terima: 280

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • DMITRY
  • Offline
  • Admin
  • Ketika ada mimpi, ide dan tekad - segalanya mungkin!
  • Pesan: 8105
  • Reputasi: 100
  • Terima kasih terima: 3797

Ada kerikil di sana dan banyak lagi, itu menutupi saluran pankreas utama.

Lampiran:

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Nikita
  • Pemula Utas
  • Offline
  • Berpengalaman
  • Pesan: 466
  • Reputasi: 11
  • Terima kasih terima: 280

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • OLEG
  • Offline
  • Moderator
  • Pesan: 3180
  • Reputasi: 87
  • Terima kasih terima: 2442

Nikita menulis: Menurut saya ada beberapa dari mereka yang berkumpul.

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Zaire
  • Offline
  • Tuan
  • Pesan: 1470
  • Reputasi: 32
  • Terima kasih terima: 682

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Natalie
  • Pengunjung

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Mariyam
  • Offline
  • Berpengalaman
  • Pesan: 370
  • Reputasi: 7
  • Terima kasih terima: 155

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

  • Nikita
  • Pemula Utas
  • Offline
  • Berpengalaman
  • Pesan: 466
  • Reputasi: 11
  • Terima kasih terima: 280

Ketebalan batu hingga 1,0 cm (ukuran maksimum).
Itu perlu untuk mengukur saluran di tempat ini, tetapi, saya pikir, tidak masalah banyak dalam kasus ini.
Saya tidak bisa mengatakan apa-apa tentang perawatan lebih lanjut.
Kita harus menunggu histologi (kandung kemih + prostat).

Lampiran:

Silakan masuk atau daftar untuk bergabung dalam percakapan.

Kista pankreas palsu: opsi pengobatan

Menurut A.A. Shalimov (1997), ada tiga bentuk penyakit.

1. CP berserat tanpa pelanggaran patensi duktus, di mana lesi duktus diekspresikan sampai batas tertentu, kalsifikasi hampir tidak ada, perubahan morfologis pada jaringan pankreas minimal, proses ini ditandai dengan perkembangan situs fibrosis yang diinfiltrasi dengan sel mononuklear yang menggantikan parenkim eksogen. Pemeriksaan instrumental sering mengungkapkan kolelitiasis, divertikulum duodenum, tukak lambung, duodenostasis.

2. CP berserat dengan dilatasi saluran kelenjar dan hipertensi pankreas. Hal ini ditandai dengan sindrom nyeri persisten, penurunan berat badan pasien karena kurangnya fungsi eksokrin pankreas, perubahan obstruktif-dilatasi yang khas dari saluran pankreas tanpa kalsifikasi, sering stenosis tubular dari saluran empedu umum distal.

3. CP fibrosa-degeneratif dengan perubahan morfologis yang parah di berbagai bagian pankreas dengan fibrosis parenkim dan stroma organ. Bentuk CP ini dapat dibagi menjadi:

dihitung - dengan adanya kalsifikasi di saluran dan parenkim kelenjar, diucapkan hipertensi intraduktal dan atrofi jaringan asinar. Tingkat kalsifikasi pankreas dan saluran bervariasi dari minimal hingga sangat jelas (tergantung pada durasi penyakit). Riwayat sebagian besar pasien - penyalahgunaan alkohol kronis;

pseudotumorosis, di mana perubahan inflamasi-degeneratif pada pankreas sering mensimulasikan kehadiran tumor;

penyakit kistik kistik, ditandai dengan perubahan morfologis yang nyata di berbagai bagian pankreas, dengan pembentukan kista retensi, pseudokista, dan fistula eksternal pankreas;

fibrodegeneratif, terjadi dengan keterlibatan organ tetangga dan pelanggaran fungsinya; pada saat yang sama ada obstruksi duodenum karena kompresinya, stenosis tubular dari saluran empedu umum distal, asites karena kompresi vena portal dan gangguan lainnya.

Klasifikasi

Tahap A - perjalanan pankreatitis tanpa komplikasi (nyeri jenis apa pun dan keparahan), tidak disertai dengan kekurangan fungsi eksokrin dan endokrin, sedikit depresi fungsi eksokrin (tanpa steatorrhea), gangguan tes toleransi glukosa dapat diamati.

Tahap B - perjalanan pankreatitis yang rumit (termasuk ikterus obstruktif, stenosis duodenum, kompresi ekstravasal, atau trombosis vena, dll.), Tidak disertai dengan kekurangan fungsi eksokrin dan endokrin.

Stadium C - insufisiensi eksokrin dan endokrin berat (steatorrhea, diabetes) dengan ada atau tidak adanya komplikasi pankreatitis:

C1 - insufisiensi endokrin;

C2 - insufisiensi eksokrin;

NW - exo-, insufisiensi endokrin + komplikasi pankreatitis.

stenosis saluran empedu (dengan hipertensi empedu atau ikterus);

Stenosis PPK dengan manifestasi klinis;

kompresi ekstravasal pada portal, mesenterika superior dan / atau vena lienalis;

trombosis (oklusif atau non-oklusif) dari vena di atas, hingga perkembangan PG ekstrahepatik;

kista postnekrotik dengan manifestasi klinis (kompresi organ yang berdekatan, nanah, perdarahan);

fistula pankreas (eksternal atau internal);

komplikasi langka lainnya (stenosis usus besar, pseudokista lien, dll.).

Gejala klinis

Dalam sejarah mayoritas pria sakit yang menyalahgunakan alkohol, episode pankreatitis akut yang tertunda dicatat. Pada wanita, dasar untuk pengembangan penyakit sering berfungsi sebagai GIB. Manifestasi utama CP adalah sindrom nyeri berulang, yang paling sering dikaitkan dengan asupan makanan. Rasa sakit dari berbagai intensitas terlokalisasi di epigastrium, menjalar ke daerah lumbar, dan mungkin herpes zoster. Sebagai aturan, rasa sakit disertai dengan muntah isi lambung.

Ketika memeriksa pasien tidak mendeteksi gejala keracunan, mereka menentukan takikardia sedang, bentuk lambung yang benar, ketegangan sedang dari otot-otot dinding perut hanya di epigastrium. Gejala Shchyotkina-Blumberg negatif. Kebisingan usus tidak tertekan. Dalam studi laboratorium darah ada jumlah leukosit yang normal, kemungkinan amylasemia sedang. Menerima antispasmodik, istirahat dan tidak makan biasanya menghilangkan sindrom nyeri.

Kekambuhan penyakit terjadi dengan sindrom nyeri yang lebih jelas dan berkepanjangan. Dengan sejarah penyakit yang panjang, gejala gangguan pencernaan - tinja yang tidak stabil, sering menyerang dan berlemak (steatorrhea) - bergabung dengan gejala nyeri. Diabetes sedang berkembang. Faktor-faktor ini menyebabkan penipisan progresif pasien, kecacatan.

Diagnosis banding harus dilakukan dengan penyakit-penyakit berikut:

tukak lambung atau tukak duodenum;

JCB, kolik hati;

stenosis papilla mayor;

stenosis batang celiac.

Diagnostik

Pemeriksaan klinis dan laboratorium:

penentuan indeks massa tubuh (indeks di bawah 18,5 kg / m2 menunjukkan defisiensi dalam berat badan);

penilaian intensitas nyeri;

studi tentang tingkat penanda tumor darah (CE A, C A 19-9);

evaluasi fungsi eksokrin pankreas (adanya steatorrhea, gangguan pencernaan, penurunan berat badan);

penilaian fungsi endokrin pankreas (kadar glukosa darah puasa, tes toleransi glukosa oral, analisis urinal untuk gula dan keton, penentuan glukosa dalam 3 urin harian, kadar hemoglobin terglikosilasi).

Ultrasonografi + pemindaian dupleks pembuluh-pembuluh utama rongga perut;

MRI (untuk diagnosis banding CP dan kanker pankreas);

MRI cholangiopancreatography (dengan hipertensi bilier, diduga beberapa striktur saluran pankreas);

angiografi (di hadapan aneurisma palsu, menurut USG atau CT; tanda-tanda perdarahan usus dari papilla utama duodenum; anemia yang tidak diketahui asal usulnya).

Skala penilaian nyeri.

Sifat nyeri pada CP: pada tipe A, episode pankreatitis akut dicatat, dipisahkan, sebagai aturan, oleh periode tanpa rasa sakit yang berkepanjangan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun; Tipe B dimanifestasikan oleh periode yang berkepanjangan dari nyeri harian yang konstan atau serangan nyeri berulang yang berulang (setidaknya 2 bulan), yang membutuhkan rawat inap berulang. Nyeri hebat persisten tipe B diamati terutama dalam kasus komplikasi lokal dan merupakan indikasi utama untuk perawatan bedah.

Skala nyeri numerik (Kafron, AS): dari 0 (tanpa rasa sakit) hingga 10 (nyeri maksimum yang mungkin).

Skala analog visual (Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Perawatan Kanker - EORTC) - dari 0 (tanpa rasa sakit) hingga 100 (rasa sakit maksimum yang mungkin). Skala EORTC cukup rumit untuk dihitung.

Kista pankreas

Kista pankreas adalah istilah yang sangat tidak akurat yang menggabungkan berbagai etiologi organ dan patogenesis organ ini. Transformasi kistik pada saluran pankreas, cabang lateral atau jaringan pankreas dengan pembentukan kista dengan lokalisasi dan ukuran yang berbeda, sering kali ditandai bukan hanya fibroinflamasi, tetapi juga lesi tumor, dan dalam kasus yang jarang terjadi adalah manifestasi dari kista kelenjar benar atau parasit bawaan.

Fitur utama dari patologi

Pada 70-90% kasus, lesi kistik pankreas adalah konsekuensi dari pankreatitis akut atau kronis (kista post-nekrotik, pseudokista).

Kista prostat postnekrotik adalah salah satu komplikasi pankreatitis kronis yang paling sering (20-60%). Ini adalah akumulasi cairan kelenjar yang kaya enzim, yang dibatasi oleh dinding granulasi dan / atau jaringan fibrosa tanpa adanya lapisan epitel dan terletak di struktur kelenjar (kista intrapancreatic) atau dekat kelenjar (kista pankreas ekstra).

Kista postnekrotik terjadi ketika saluran utama dan / atau lateral kelenjar dihancurkan, menghasilkan aliran sekresi pankreas dan efek agresifnya pada jaringan kelenjar (autolisis) atau serat parapancreatic. Pada saat yang sama, nekrosis parenkim pankreas dan / atau jaringan lemak dari ruang retroperitoneal berkembang. Reaksi inflamasi perifokal yang dihasilkan mengarah pada pembentukan dinding pseudokista, terutama terdiri dari jaringan granulasi. Di masa depan, pengembangan tambahan jaringan ikat berakhir dengan fibrosis dinding. Dalam penilaian patologis, kista postnekrotik yang mempersulit jalannya CP benar-benar identik dengan pseudokista akibat pankreatitis akut.

Klasifikasi

Jenis kista postnekrotik berdasarkan data ERPHG untuk W.H. Nealon dan E.Walser (2002).

Ture I - saluran tidak berkembang, tidak terkait dengan kista.

Toure II - saluran tidak berkembang, berkomunikasi dengan kista.

Babak III - saluran tidak terbuka dengan striktur, tidak berhubungan dengan kista.

Tipe IV - saluran tidak terbuka dengan striktur yang berkomunikasi dengan kista.

Ture V - saluran tidak terbuka, obstruksi total.

Putaran VI adalah kista yang tidak terkait dengan pankreatitis kronis.

Putaran VII - kista yang berhubungan dengan pankreatitis kronis.

Kista postnekrotik yang berkomunikasi dengan saluran pankreas dapat berhasil dihilangkan dengan stenting transpapillary endoskopi.

Diagnosis banding dengan tumor kistik

Munculnya pseudokista (70-90% dari semua lesi kistik pankreas), sebagai suatu peraturan, didahului oleh riwayat pankreatitis akut dan kronis atau trauma perut.

Dengan biopsi jarum halus dengan aspirasi cairan dari rongga kista, Anda bisa mendapatkan cairan kecoklatan dengan kandungan amilase yang tinggi, sedangkan dengan tumor kistik berlendir, tingkat tinggi CEA (antigen kanker-embrionik) akan ditemukan. Pemeriksaan histologis pseudokista ditandai dengan tidak adanya lapisan epitel, stroma ovarium dan isi lendir (reaksi positif terhadap musin).

Pseudokista dilapisi dari dalam dengan jaringan granulasi diselingi dengan hemosiderin, memiliki tanda-tanda reaksi peradangan sel dan sering mengandung detritus nekrotik. Pada saat yang sama, perlu dicatat bahwa lapisan epitel pada tumor kistik lendir mungkin tidak ada di bagian tertentu dari dinding dan hasil yang diperoleh dari biopsi jarum halus harus ditafsirkan dengan hati-hati baik untuk evaluasi sifat tumor dan potensi ganas pembentukan.

Distrofi kistik dinding duodenum, atau distrofi duodenum adalah penyakit langka, berdasarkan peradangan kronis jaringan pankreas, ektopik di dinding duodenum. Diagnosis yang benar dibuat berdasarkan data metode diagnostik radiasi (KT, MPT), yang memungkinkan Anda memverifikasi perubahan di dinding duodenum secara akurat.

Taktik pengobatan untuk pankreatitis kronis dan kista pasca nekrotik

Taktik bedah harus memperhitungkan komplikasi "pankreas" dan "ekstrapankreatik" CP.

Komplikasi "pankreas" dari CP:

perubahan fibroinflamasi di kepala atau pankreas distal;

hipertensi duktus pankreas;

Virsungolithiasis (batu di saluran);

kista pankreas postnekrotik dan retensi;

aneurisma arteri palsu.

Komplikasi "non-pankreas" dari CP:

pelanggaran evakuasi makanan oleh duodenum - karena kompresi dinding usus atau distrofi duodenum (bentuk berserat atau kistik);

hipertensi empedu - karena kompresi atau pembentukan penyempitan saluran empedu;

PG ekstrahepatik (trombosis atau kompresi ekstravasal dari vena mesentericoportal dan vena lienalis).

Dalam salah satu monograf Amerika terakhir yang diedit oleh J.L. Cameron, tentang masalah bedah kontemporer, H.G. Beger om mengusulkan taktik perawatan CP, terjadi tanpa komplikasi "ekstra-pankreas", yang turun ke poin-poin mendasar berikut.

Setelah verifikasi diagnosis CP berdasarkan data pemeriksaan kompleks (CT dan MRI, ultrasound dan pemeriksaan keadaan fungsional kelenjar), seorang pasien yang pertama kali dirawat di rumah sakit diberikan kursus terapi (analgesik, enzim pankreas, insulin).

Jika pereda nyeri dapat dicapai dengan mudah, terapi harus dilanjutkan.

Kurangnya efek pengobatan konservatif menentukan indikasi untuk perawatan bedah berdasarkan data yang diperoleh dari metode pemeriksaan instrumen.

Perawatan bedah tentu diindikasikan untuk komplikasi CP. Indikasi utama adalah sindrom nyeri persisten (80-90% pasien dengan CP), yang pada 30% kasus disebabkan oleh adanya perubahan fibro-inflamasi di kepala pankreas, serta komplikasi "pankreas" atau "ekstrapankreatik" CP lainnya.

Pilihan perawatan bedah

Dalam kasus saluran kelenjar yang sempit (kurang dari 7 mm), perlu untuk memilih reseksi:

jika kepala pankreas meningkat - operasi Beger;

jika kepala pankreas tidak berubah - reseksi organ distal atau segmental dengan pelestarian limpa.

Di hadapan hipertensi pankreas (diameter saluran pankreas lebih dari 7 mm), tiga opsi intervensi mungkin:

jika kepala pankreas meningkat - operasi Beger;

jika kepala pankreas sedikit meningkat - operasi Frey;

jika tidak ada perubahan pada kepala pankreas - pancreatojejunostomy longitudinal.

Perubahan fibro-inflamasi di kepala pankreas

Reseksi pankreatoduodenal tidak dapat dianggap sebagai intervensi patogenetik pada CP, dan penggunaannya harus dibenarkan hanya dengan ketidakmungkinan mengecualikan tumor pankreas. Alternatifnya adalah reseksi subtotal kepala pankreas. Ketika ukuran kepala pankreas lebih dari 4-6 cm, reseksi subtotal dari kepala pankreas ditampilkan (operasi Beger atau metode reseksi Berne tentang kepala pankreas). Pada saat yang sama, suatu pemeriksaan histologis yang mendesak dari suatu makropreparasi jarak jauh harus dilakukan.

Pilihan metode drainase yang memadai dari sistem saluran pankreas ditentukan oleh keadaan berikut:

dalam kasus perluasan saluran pankreas yang difus (bahkan sepanjang), yang menunjukkan tidak adanya striktur pada bagian distalnya, tidak ada indikasi untuk pembukaan lebar saluran pankreas utama dan pembentukan pancreatojejunostomi longitudinal; reseksi kepala kelenjar dilengkapi dengan pankreatojejunostomi ujung ke ujung atau ujung ke sisi;

di hadapan beberapa striktur duktus pankreas, pembukaan duktus yang luas dan pembentukan pancreatojejunostomi longitudinal diperlihatkan, yang melengkapi fase rekonstruksi operasi;

di hadapan penyempitan saluran empedu, reseksi subtotal dari kepala pankreas (operasi Beger dan metode Berne) dapat dilengkapi dengan persimpangan choledochopancreatic.

Cedera operasional saluran empedu pankreas, yang menurut. Beger, yang dicatat dalam 14% kasus, tidak dianggap sebagai komplikasi intervensi, mudah dikoreksi dengan pembentukan koledochopancreatojejunostomy.

Perubahan inflamasi fibro di pankreas distal berfungsi sebagai indikasi untuk reseksi distal kelenjar dengan pengawetan limpa.

Perubahan fibro-inflamasi di tubuh pankreas menunjukkan reseksi medial kelenjar dengan pembentukan pancreatojejunostomy distal.

Hipertensi duktus pankreas

Operasi drainase saluran internal adalah metode untuk mengurangi peningkatan tekanan di saluran pankreas, memungkinkan untuk menghilangkan rasa sakit yang terkait dengan penyebab ini.

Pada hipertensi akibat striktur proksimal tunggal (setinggi kepala) duktus pankreas, stenting pankreas endoskopi, dilatasi balon, ekstraksi lito dari duktus diperlihatkan. Intervensi dapat ditambahkan, sesuai indikasi, dengan pemasangan stent pada saluran empedu bersama.

adanya perubahan fibroinflamasi di kepala pankreas;

beberapa striktur yang diperpanjang dari saluran pankreas;

PG ekstrahepatik akibat kompresi ekstravasal dari vena mesentericoportal.

Jika intervensi invasif minimal tidak menghilangkan peningkatan tekanan di saluran, operasi perut pada pankreas dilakukan. Saat ini, intervensi drainase yang paling umum adalah pancreatojejunostomy longitudinal. Kondisi ideal untuk anastomosis adalah diameter saluran pankreas lebih dari 5 mm.

Dengan beberapa penyempitan pada saluran pankreas, jika tidak ada pembesaran kepala kelenjar, dan tidak ada kebutuhan untuk drainase dari sistem duktus dari proses hooked head, pancreatojejunostomy longitudinal dikenakan.

Metode perawatan bedah ini memiliki kelemahan:

Anastomosis "lebar" rentan terhadap jaringan parut;

dengan diameter kecil dari saluran pankreas (kurang dari 3 mm) ada kebutuhan untuk eksisi berbentuk palung dari permukaan anterior pankreas, tetapi pada saat yang sama anastomosis mengganggu aliran keluar dari saluran orde kedua;

pengenaan anastomosis tidak mampu menghilangkan PG yang disebabkan oleh kompresi ekstravasal dari vena utama.

Selain itu, jika ada pembesaran kepala pankreas yang tidak diekspresikan (hingga 4 cm), kista retensi atau kalsifikasi dalam proses bengkok, diperlukan beberapa penyempitan saluran pankreas, reseksi sebagian kepala dengan pancreatojejunostomy longitudinal diperlukan (operasi Frey).

Kista pankreas postnekrotik

Dengan akumulasi cairan intra-abdominal yang tidak terbatas atau kista kecil (kurang dari 3 cm) yang belum terbentuk (berdinding tipis) pada periode awal setelah menderita pankreatitis destruktif, taktik waktu tunggu ditunjukkan selama 6 bulan, kontrol ultrasound dan CT.

Dengan terbentuknya kista dalam jangka panjang (lebih dari 6 bulan) setelah menderita nekrosis pankreas (tanpa adanya komplikasi "ekstra-pankreas"), tahap pertama perawatan bedah adalah penggunaan teknologi invasif minimal menggunakan teknik ultrasound dan endoskopi.

Taktik perawatan bedah kista postnekrotik ditentukan terutama oleh koneksi rongga kista dengan saluran pankreas. Untuk kista postnekrotik ekstrapancreatic yang tidak memiliki komunikasi dengan saluran pankreas, tusukan perkutan dan perawatan drainase diindikasikan - tusukan berulang atau drainase eksternal kista di bawah kendali ultrasound atau CT scan. Sclerosis tusukan kista dapat menyebabkan eksaserbasi pankreatitis dan pankreatonekrosis.

Pemeriksaan sitologis dari isi kista dan analisis biokimia untuk amilase, penanda tumor (CEA, CA19-9, CA 125) harus dilakukan; cystography (untuk mengecualikan kemungkinan koneksi rongga kista dengan saluran pankreas). Kista yang tidak berhubungan dengan saluran pankreas disembuhkan, dan tabung drainase dikeluarkan setelah menghentikan sekresi jus pankreas. Jika kista postnekrotik dikaitkan dengan saluran pankreas, maka fistula pankreas eksternal dapat terbentuk.

tanpa adanya penyempitan saluran pankreas - dalam banyak kasus, penutupan independennya dimungkinkan (taktik menunggu ditunjukkan selama 1-2 bulan);

di hadapan penyempitan saluran pankreas proksimal - penutupan independen fistula tidak mungkin (operasi ulang diperlukan, ditujukan untuk drainase internal);

dalam kasus yang jarang terjadi, penutupan fistula secara spontan terjadi dengan pembentukan striktur duktus dan rekurensi nyeri (diperlukan operasi ulang - drainase internal, reseksi pankreas).

Pada kista postnekrotik yang berhubungan dengan saluran pankreas, diperlukan operasi drainase internal - pembentukan cystogastro atau cystoduodenal anastomosis di bawah kontrol endoskopi, ultrasonik dan radiologis. Operasi drainase internal memiliki kelemahan berikut, yang menentukan kebutuhan untuk membuka kembali operasi:

infeksi rongga kista dengan nanah;

cicatrization dari fistula dengan pengulangan kista.

Fistula pankreas

Untuk perawatan bedah fistula pankreas eksternal, berbagai operasi drainase digunakan. Tahap pertama adalah intervensi endoskopi invasif minimal yang minimal - papillosphincterotomy endoskopi, pemasangan saluran pankreas (tidak selalu radikal). Indikasi ideal untuk pemasangan pankreas adalah adanya penyempitan tunggal pada saluran pankreas proksimal. Di hadapan beberapa striktur, virsungolithiasis, perubahan fibroinflamasi di kepala kelenjar, tidak adanya efek positif dari stenting pankreas endoskopi adalah operasi terbuka, volume yang tergantung pada lokalisasi fistula.

Fistula pankreas distal berfungsi sebagai indikasi untuk reseksi pankreas distal, mungkin dengan pengawetan limpa. Dalam fistula pankreas proksimal, perlu menerapkan pancreatojejunostomi longitudinal (jika kepala kelenjar tidak membesar); berbagai metode reseksi kepala, ditambah dengan pankreatojejunostomi longitudinal (jika kepala diperbesar).

Pada fistula pankreas garis tengah, yang dikombinasikan dengan penyempitan saluran pankreas zona ini, reseksi garis tengah kelenjar dengan pembentukan pancreatojejunostomy distal optimal.

Persiapan pra operasi

Mempersiapkan pasien untuk operasi harus mencakup koreksi gangguan nutrisi dan elektrolit. Pada pasien dengan diabetes, perlu untuk melakukan terapi dengan partisipasi ahli endokrin. Dengan adanya distrofi duodenum dengan gangguan obstruksi duodenum, diperlukan terapi intensif dengan unsur hiperementalisasi.

Ramalan

Prognosis sangat ditentukan oleh kemampuan pasien untuk bekerja sama dengan dokter, untuk menyadari bahwa mereka perlu mengikuti diet ketat, untuk mengecualikan faktor-faktor yang memicu terjadinya kekambuhan pankreatitis.

Perawatan bedah virsungolithiasis Teks artikel ilmiah tentang spesialisasi "Kedokteran dan Perawatan Kesehatan"

Abstrak dari artikel ilmiah tentang kedokteran dan kesehatan masyarakat, penulis karya ilmiah adalah Borisov A.E., Kubachev K., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.

Artikel ini menyajikan hasil pengobatan dari 196 pasien dengan virsungolithiasis, dengan mengoptimalkan taktik pengobatan. Metode diagnostik dan taktik perawatan selektif diusulkan, yang memungkinkan untuk mempersingkat waktu diagnosis, memilih metode perawatan yang optimal, termasuk endoskopi, CT, MRI, termasuk mode kolangiografi, RCPG, teknologi endoskopi, dan kinerja operasi pengeringan.

Terkait topik dalam penelitian medis dan kesehatan, penulis karya ilmiah adalah Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,

Metode pengobatan bedah di virsungolitiasis

Artikel ini menyajikan hasil mengobati 196 pasien dengan virsungolitiaz. Diusulkan agar Anda menyelesaikan proses.

Teks karya ilmiah tentang topik "Perawatan bedah virsungolithiasis"

PENELITIAN ASLI UDC 616.37-003.7

METODE BEDAH PERAWATAN VIRSUNGOLITHIASIS

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekov

Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Rusia

METODE SURGIS PENGOBATAN DI VIRSUNGOLITIASIS

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.SKachabekov

© Koleksi penulis, 2011

Artikel ini menyajikan hasil pengobatan dari 196 pasien dengan virsungolithiasis dengan mengoptimalkan taktik pengobatan. Metode diagnostik dan taktik medis selektif diusulkan, yang memungkinkan untuk mengurangi waktu diagnosis, memilih metode perawatan yang optimal, termasuk endo-ultrasound, CT, MRI, termasuk mode kolangiografi, RCPG, teknologi endoskopi, dan kinerja operasi pengeringan.

Kata kunci: pankreatitis kronis, striktur saluran virus, wirsungolithiasis.

Artikel ini menyajikan hasil mengobati 196 pasien dengan virsungolitiaz. Diusulkan agar Anda menyelesaikan proses.

Kata kunci: pankreatitis kronis, striktur duktus Wirsung virsungolitiaz.

Penyakit kronis pankreas, dalam banyak kasus akibat pankreatitis akut, menjadi masalah medis dan sosial yang mendesak di negara-negara maju. Di antara populasi negara-negara Eropa, penyebab utama pankreatitis adalah penyakit batu empedu dan alkoholisme, yang proporsinya mencapai sekitar 90% [1, 2]. Tidak ada studi epidemiologi semacam itu di Rusia. Sangat sulit untuk memprediksi hasil pankreatitis destruktif akut. Telah ditetapkan bahwa pada 6% - 9% dari kematian pasien terjadi, pada 18% - 33% pemulihan diamati tanpa kehilangan fungsi kelenjar dan konsekuensi klinis, dan pada 55% - 70% kronisitas proses terjadi dengan hasil dalam berbagai jenis morfologi dalam bentuk fibrosis umum dan kalsifikasi parenkim, kista, fistula pankreas eksternal dan internal, penyempitan saluran, Wirsun-golithiasis atau sindrom nyeri persisten [3, 4, 5, 6]. Ada beberapa alasan untuk kronisasi proses di pankreas. Ini merupakan pelanggaran terhadap kontinuitas saluran Virunga dan Santorini, kompresi dan deformasi oleh fibrosis pasca atau nekrotik yang menyebar luas, deformitas cicatricial pada mulut saluran ini, perkembangan kalkulus intraduktal,

alkoholisme, berbagai proses autoimun. Dalam kebanyakan kasus, mereka berkontribusi pada perkembangan hipertensi intraductal persisten pankreas, paling sering membentuk gejala kompleks-khas penyakit. Tingginya insiden pengembangan berbagai jenis morfologi pankreatitis kronis menyebabkan invidisasi pasien dan peningkatan mortalitas pada kelompok ini. Menimbang bahwa jumlah pasien yang sangat banyak adalah kaum muda, masalah ini terus menjadi sangat relevan [7, 8, 9, 10].

Bahan dan Metode

Untuk tahun 2000 - 2010 563 pasien dengan pankreatitis kronis dirawat di rumah sakit di klinik. Proporsi pria adalah 77,4%, wanita

- 22,6%. Pasien di bawah 60 tahun menyumbang 98,2%. Pada pria, pasien berusia 31-60 tahun (94,4%) menang, dan pada wanita, berusia 41-60 tahun (98%). Genesis alkoholik pankreatitis kronis di kalangan pria ditemukan pada 90,8%, di antara wanita - pada 31,6% pasien. Penyebab utama pankreatitis kronis pada wanita adalah cholelithiasis dan komplikasinya. Pada 3,2% pasien, penyebab pankreatitis kronis adalah divertikulum parafaterial, dan pada 0,9% pasien, tidak mungkin untuk mengetahui penyebab pankreatitis kronis. 558 (99,1%) pasien di masa lalu menderita pankreatitis destruktif akut. Pada 20% pasien lebih awal

pengembangan klinik pankreatitis kronis (hingga 3 tahun setelah menderita pankreatitis akut) dapat dikaitkan dengan konsumsi alkohol secara teratur. Riwayat kolelitiasis ditemukan pada 80 pasien. Menurut hasil studi klinis dan instrumental, 196 pasien didiagnosis dengan dilatasi saluran viral dan virsungolitiasis.

Hasil dan diskusi

Pemeriksaan X-ray mengungkapkan batu yang kontras dalam proyeksi pankreas pada 83 (42,3%) pasien. Perluasan "tapal kuda" duodenum tercatat pada 15,7% pasien. Dengan USG, batu pada kandung empedu ditemukan pada 4,8% dari pasien (pada 80 pasien kandung empedu sebelumnya dihapus karena pengembangan kolesistitis akut atau cholelithiasis). Choledoch divisualisasikan pada 80% pasien. Perluasan saluran empedu ekstrahepatik diamati pada 19,6% pasien (dari jumlah kasus yang divisualisasikan). Kompaksi parenkim kelenjar diamati pada 97%, heterogenitas strukturnya pada 94,4%, peningkatan ukuran pada 10,8%, penurunannya pada 49,5%. Dimungkinkan untuk memvisualisasikan saluran Vir-Sungov pada 141 (71,9%) pasien, semuanya membesar (lebih dari 4 mm). Pada 89 (63,1%) pasien, diameternya 5-7 mm, pada 42 (29,9%) - 8–9 mm, dan pada 10 (7%) pasien lebih dari

10 mm, yang mengindikasikan adanya resistensi terhadap sekresi saat ini. Itu mungkin untuk mengidentifikasi batu di saluran pankreas pada 63,3% pasien. Dalam fibrogastroskopi, patologi papilla duodenum utama sebagai kelainan bentuk, adenoma, atau batu strangulasi ditemukan pada 2,1% pasien. Pada 1,4% pasien selama penelitian di duodenum tidak ada jejak empedu.

Kolangiografi retrograde dilakukan pada 118 pasien. Choledocholithiasis ditemukan pada 24 (20,3%), striktur tubular dari saluran empedu distal dengan panjang 10 hingga 35 mm - pada 26 (22% pasien). Dimungkinkan untuk melakukan Wirsungografi pada 54 (45,8%) pasien. Dalam hal ini, perluasan saluran Virunga lebih dari 4 mm ditemukan pada semua pasien. Kelainan saluran dalam bentuk area ekspansi, kontraksi atau kerusakan pada panjang yang berbeda ditemukan pada 91 (92,8%) pasien. Konsentrasi pada saluran Wirsung ditemukan pada semua pasien. Ultrasonografi endoskopi dilakukan pada 42 pasien. Perluasan saluran Virunga lebih dari 4 mm terdeteksi pada semua pasien

dari jumlah tersebut, 31 (73,8%) memiliki diameter saluran melebihi 7 mm. Konsentrasi pada saluran pankreas ditemukan pada semua pasien.

Computed tomography lapisan tipis multispiral dengan amplifikasi bolus intravena dilakukan pada 196 pasien. Semua pasien menunjukkan peningkatan kepadatan densimetri kelenjar. Fokus kalsifikasi parenkim kelenjar terdeteksi pada 38 (19,4%) pasien. Peningkatan ukuran kelenjar dalam banyak kasus tercatat di daerah kepala, lebih sering ukuran transversal lebih dari 3,5 cm. Penurunan ukuran panjang dan lebar kelenjar ditemukan pada 10 pasien. Diameter saluran Vir-Sung lebih dari 4 mm didiagnosis pada 189 (96,4%), perhitungan saluran - 191 (97,5%) pasien. Kolangiografi MRI dilakukan pada 61 pasien. Patologi saluran empedu ekstrahepatik dalam bentuk perluasan diameter choledoch, deformitas dan striktur bagian distal, serta choledocholithiasis terdeteksi pada 27 (44,3%) pasien. Perluasan saluran virus lebih dari 4 mm diamati pada semua pasien, kelainan bentuk dan pecahnya saluran pada tingkat yang berbeda - pada 52 (85,3%) dan virgsungolithiasis - pada semua pasien.

Gejala utama penyempitan virsungolithiasis dan vnutri triparenchymatous pada saluran Virsung pada pankreatitis kronis adalah nyeri. Nyeri sakit persisten yang persisten di wilayah epi-gastria dengan berbagai intensitas hanya ada di

11 pasien. Pada semua pasien, dengan atau tanpa pelanggaran diet dengan makanan, serangan rasa sakit yang intens diamati di daerah epigastrium, kadang-kadang dikelilingi, disertai dengan muntah dan memaksa untuk dirawat di rumah sakit. Oleh karena itu, lebih dari 75% pasien dirawat setiap tahun stasioner dari dua hingga sepuluh kali. Pada 73 (37,3%) pasien, kekambuhan sindrom nyeri dikaitkan dengan asupan alkohol yang konstan. 175 (91,6%) pasien mencatat muntah makanan yang dimakan pada malam hari, mulas, bersendawa "busuk" dan perasaan berat di epigastrium. Kotoran lepas periodik diamati pada semua pasien. Pada saat yang sama, 47 (24%) diare adalah setiap hari, banyak dan banyak. Semua pasien dalam kelompok ini menunjukkan sindrom malab-sorpsi karena insufisiensi kelenjar eksokrin. Penurunan berat badan dicatat oleh semua pasien. Penurunan berat badan 10–15 kg ditemukan pada 127, 16-20 kg pada 38 dan lebih dari 21 kg pada 31 pasien. Alasan untuk menurunkan berat badan, bersama dengan sindrom malabsorpsi, dalam banyak kasus adalah penolakan untuk makan karena takut akan kambuhnya sindrom nyeri.

Perjalanan penyakit yang persisten sering berkontribusi pada perkembangan keadaan depresi,

termasuk penolakan makanan, yang diamati pada hampir setengah dari pasien. Pasien seringkali memerlukan perawatan oleh psikiater dan terapi antidepresan. Gangguan metabolisme karbohidrat terdeteksi pada 51 (26%) pasien, dan pada 5 pasien diamati keadaan hipoglikemik, yang disebabkan oleh kekurangan eksokrin dan malabsorpsi.

Semua pasien berulang kali dirawat secara konservatif di berbagai rumah sakit kota. Efek dari terapi konservatif yang sedang berlangsung di sebagian besar pasien adalah jangka pendek atau tidak ada. Setelah pemeriksaan klinis dan instrumental lengkap, tergantung pada patologi yang diidentifikasi, pasien didistribusikan sebagai berikut (Tabel 1):

Namun, radioimmunoassay dengan antibodi monoklonal tidak mengungkapkan perbedaan yang signifikan dalam kandungan lithostin dalam jus pankreas pasien dengan pankreatitis kalsifikasi kronis dibandingkan dengan orang sehat. Dengan demikian, hanya konsentrasi lithostatin dalam jus pankreas tidak penting untuk pembentukan endapan, lebih penting untuk mengurangi kemungkinan sintesis, yaitu, total kumpulan litho-statin. Dari sudut pandang patokimia, patogenesis pengendapan agregat protein-kalsium dianggap sebagai hasil dari penurunan sekresi lithostin dalam kondisi peningkatan permintaan. Kondisi seperti itu muncul ketika hidrolisis protein ditingkatkan di pankreas

Sifat patologi yang terungkap (n = 90) Tabel 1

Terungkap patologi Jumlah pasien

Virsungolithiasis tanpa penyempitan saluran 19

Penyempitan mulut saluran Virungi, wirsungolithiasis 42

Penyempitan mulut duktus Virungi, dilatasi duktus saccular di kepala kelenjar, virsungolithiasis 9

Penyempitan saluran Wirsung pada tingkat isthmus, virsungolithiasis 41

Penyempitan saluran Wirsung pada tingkat kelenjar proksimal, wirsungolithiasis 53

Penyempitan saluran Viral pada tingkat bagian distal tubuh kelenjar, pelebaran duktus saccular pada area ekor kelenjar, wirsungolithiasis 12

Penyempitan saluran yang terpisah di beberapa tempat, Virsungolithiasis 20

Penyebab pembentukan kalkulus di saluran pankreas disebut hipertensi duktus, penyakit radang kronis pankreas. Pada tahap awal pengembangan pankreatitis kronis, protein mengendap di saluran pankreas, yang dasarnya adalah protein berserat dengan deposit kalsium - lithostin. Cairan pankreas telah ditemukan mengandung sejumlah besar kalsium dalam kombinasi dengan kadar bikarbonat yang tinggi. Litostatin dianggap sebagai salah satu penstabil kalsium, yaitu, mempertahankan kalsium dalam keadaan larut. Peran utama litostatin dikaitkan dengan penghambatan nukleasi, agregasi dan pembentukan kristal garam kalsium.

jus, induksi polimerisasi komponen protein, munculnya sejumlah besar protein yang tidak larut, meningkatkan sekresi garam kalsium. Studi tentang komposisi matriks organik batu pankreas menunjukkan bahwa itu termasuk lithostin yang dimodifikasi, albumin, globulin dengan berat molekul tinggi. Namun, itu tidak mungkin untuk mempengaruhi proses pembentukan kalkulus melalui penggunaan berbagai persiapan.

Taktik pengobatan pasien tergantung pada sifat patologi yang diidentifikasi. Jadi, dalam kasus penyempitan mulut saluran Virunga atau ketika dilokalisasi hingga 3 cm dari mulut, intervensi endoskopi dianggap sebagai terapi dasar. Namun, kemungkinan pengangkatan endoskopi

Batu saluran Wirsung kecil, karena hanya 10% - 12% pasien memiliki batu yang longgar di saluran; dalam kasus lain, batu-batu itu memiliki bentuk karang, berlanjut ke saluran ordo I-II-III dan pengangkatannya disertai dengan pecahnya saluran-saluran ini dan parenkim kelenjar. Oleh karena itu, intervensi endoskopi harus dipertimbangkan sebagai prosedur untuk menghilangkan hipertensi duktus. Sifat intervensi disajikan pada Tabel 2.

Batang, ada striktur diperpanjang (lebih dari 3 cm) dari saluran empedu di daerah kepala kelenjar. Dia melakukan operasi Beger dalam varian Berne (1 pasien meninggal). Kematian keseluruhan adalah 2,6%.

Variasi tipe morfologis pankreatitis kronis membutuhkan algoritma diagnostik individual dan taktik bedah yang berbeda.

Taktik perawatan pasien (n = 196) Tabel 2

Taktik pengobatan Jumlah pasien

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11

RHPG, PST, wirsunggotomy, sted choledochus 16

RHPG, PST, virsunggotomy, pemasangan stenting pada saluran Virungi 13

RHPG, PST, wirsunggotomy, pemasangan stent pada saluran empedu dan Wirsung. saluran 8

Laparotomi, operasi Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotomi, operasi Frey 9

Laparotomi, operasi Beger dalam Berne varian 6/1

Laparotomi, reseksi glandular tail, operasi Duval 12

Catatan: Di balik garis miring sudah mati.

Pilihan jenis intervensi bedah didasarkan pada sifat patologi yang terungkap. Dengan perluasan saluran Virungi yang seragam, Wirsungolithiasis, penyempitan mulut saluran Virunga yang diperpanjang (lebih dari 10 mm), operasi Pewstowe dilakukan dalam modifikasi Izbika. 3 pasien meninggal. Penyebab kematian adalah pancreatone croz, yang berkembang pada periode pasca operasi. Ketika dilatasi duktus saccular di area ekor, berubah menjadi striktur proksimal dengan panjang sekitar 1-2 cm, operasi Duval dilakukan. Operasi ini digunakan oleh Frey dengan penyempitan mulut saluran Virungi, wirsungolithiasis dan pembesaran duktus saccular di kepala dan isthmus kelenjar dan sindrom nyeri parah. Pada 6 pasien, bersama dengan keadaan yang dijelaskan di atas dari duktus syal

Sensitivitas USG dalam diagnosis berbagai jenis pankreatitis kronis adalah 63,4%, akurasi keseluruhan adalah 54%. Untuk diagnosis topikal striktur intraparenchymal, penggunaan rhPG dan Mangiolangiografi ditunjukkan. Sensitivitas dan akurasi keseluruhan endoUS, CT, MRI, termasuk mode kolangiografi, dan RCPG adalah sebanding dan masing-masing adalah 96,7% dan 98%.

Penggunaan teknologi endoskopi memungkinkan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan lokalisasi striktur di mulut saluran Virungi.

Dalam kasus virsungolithiasis dan penyempitan intraparenchymal dari saluran Virungi, hasil terbaik diamati setelah operasi pengeringan. Pilihan jenis intervensi bedah ditentukan oleh lokalisasi striktur duktus.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Pankreatitis kronis: Tangan. untuk dokter. -SPb.: Peter. - 2000. - 416s.

Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. dan lain-lain. Reseksi terisolasi kepala pankreas pada pankreatitis kronis // Abstrak Konferensi Internasional Heurographers dan Hepatologis XV di Rusia dan CIS. - Kazan. Sejarah hir. hepatol. - 2008. - № 3. - hal. 155.

Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. dan lainnya.Reseksi kepala pada pankreatitis kronis. Bagaimana melakukan dan bagaimana menelepon? // Pembedahan. - 2009. - №8. - hlm. 57-65.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Reseksi kepala pengawet duodenum pada pankreatitis kronis: pengalaman pusat tunggal 26 tahun // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; diskusi P. 519 - 523.

Danilov M.V., Fedorov V.D. Operasi berulang dan rekonstruktif untuk penyakit

pankreas: Tangan. untuk dokter. - M.: Kedokteran. - 2003. - 423 hal.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Pankreatitis akut pada Pankreas. - 2002. - T. 24. - P. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Pankreatitis kronis. - M.: Penerbit Mokeev. - 2000. - 145s.

Banks P. Pankreatitis akut dan kronis Di: Penyakit saluran cerna dan hati. Edisi ke-6. -Philadelphia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Terapi endoskopi untuk pankreatitis: Dalam: Penyakit Pankreas untuk Tahun 2000. - London: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - hlm. 167 - 179.