Sindrom Zollinger-Ellison

Sindrom Zollinger-Ellison adalah kompleks manifestasi klinis yang disebabkan oleh produksi tumor gastrin aktif hormon yang terlalu dinamis. Definisi ini ditemukan di sebagian besar situs medis khusus. Banyak yang kami sesalkan, itu tidak memperhitungkan inersia dan prediktabilitas pemikiran kebanyakan orang, itulah sebabnya sindrom Zollinger-Ellison menjadi terkenal karena penyakit yang tidak dapat disembuhkan, yang seharusnya tidak diobati, tetapi “bertahan”. Masalahnya, seperti yang sering terjadi, terletak pada frasa "tumor aktif", yang dalam pengertian banyak orang setara dengan kalimat yang tidak dapat diubah.

Memang, jauh lebih mudah untuk menyerah dan mulai merasa kasihan pada diri sendiri daripada mengunjungi dokter dan memulai perawatan yang diperlukan. "Gejalanya dipelajari dengan baik?" Jangan meyakinkan, saya tahu bahwa saya tidak punya waktu lama. " “Perlu diagnosa khusus dan pemeriksaan jangka panjang? Apa gunanya menghabiskan hari-hari terakhir untuk dokter, saya lebih suka bersama keluarga saya. " Sesuatu seperti ini sering dipikirkan oleh masing-masing pasien yang telah didiagnosis dengan onkologi. Dan apa yang paling menarik, sering kali ternyata benar, “terbakar” hanya dalam beberapa bulan.

Tapi jangan salahkan kami karena kekejaman dan ketidakpedulian. Lagi pula, pasien lain yang benar-benar ingin hidup, setelah mengetahui penyakitnya, mulai bertindak. Dan sindrom Zollinger-Ellison mundur. Dan bukannya beberapa bulan, yang oleh para alarmis "otmerili" sendiri, sebagian besar pasien "normal" hidup selama bertahun-tahun. Gejala yang mengancam? Tidak ada, menerobos! Perlu lebih banyak diagnostik? Saya ingin hidup untuk keluarga saya! Bisakah perawatan menjadi sangat menyakitkan? Saya akan menanggungnya! Ingat lelucon lama Odessa: “Bagaimana kesehatanmu? "Jangan menunggu!" Dialah yang seharusnya menjadi moto orang-orang yang benar-benar tidak mau menyerah.

Inti dari masalah

Neoplasma ganas dapat berperilaku berbeda. Beberapa tumor dalam satu atau dua tahun pertumbuhan aktif dapat, tanpa pengobatan yang efektif, mengirim pasien ke rumah sakit. Yang lain, sebaliknya, berperilaku diam-diam dan tidak diperhatikan, dan satu-satunya manifestasi klinis yang terlihat hanyalah produksi berlebihan hormon-hormon tertentu. Sindrom Zollinger-Ellison termasuk dalam kategori kedua.

Tumor tersembunyi dari lambung atau pankreas (gastrinoma) mulai secara aktif mendorong gastrin ke dalam aliran darah (hormon yang mengatur sekresi jus lambung). Konsentrasi asam klorida meningkat secara dramatis, yang mengarah pada pembentukan bisul yang tidak dapat diobati. Apa yang biasanya terjadi dalam kasus ini mudah diprediksi. Dokter, melihat gejala yang jelas dari lesi ulseratif, meresepkan pengobatan standar yang ditujukan untuk mengurangi konsentrasi HCl, dan diagnosis terbatas pada analisis helicobacter pylori dan gastroskopi permukaan. Untuk alasan yang jelas, tidak perlu menunggu efek yang signifikan dari terapi tersebut, dan ulkus yang ditahan terbuka lagi setelah beberapa minggu.

Statistik

Mencurigai sindrom Zollinger-Ellison cukup sulit. Patologi ini sangat jarang: dari 1 hingga 4 kasus per 1.000.000 orang per tahun. Jadi, pada tahun 1978, tidak lebih dari 2000 kasus dijelaskan dalam literatur, dan tidak mungkin untuk membuktikan hubungan beberapa dari mereka dengan sindrom Zollinger-Ellison. Pada 85-90% pasien, tumor penghasil gastrin terlokalisasi di pankreas (di zona ekor atau kepala), pada 10-15% di daerah duodenum yang menurun, dan sangat jarang (1-2% kasus) di perut, limpa, hati atau organ lainnya.

Anda juga perlu memahami bahwa setiap pasien keempat tidak dapat menemukan tumor, dan kemudian sindrom Zollinger-Ellison tidak dijelaskan oleh penyebab onkologis, tetapi oleh salah satu manifestasi dari beberapa adenomatosis endokrin tipe pertama (MEA-1).

Ukuran tumor relatif kecil - mulai dari 0,2 hingga 2 cm, ditandai dengan pertumbuhan yang lambat, tetapi pada 10-40% kasus itu ternyata jinak, yang secara signifikan meningkatkan prognosisnya. Zona usia risiko tidak didefinisikan dengan jelas, meskipun paling sering diagnosis semacam itu dibuat untuk pria dari 20 hingga 50 tahun.

Gejala yang paling khas dari sindrom ini adalah tukak lambung, dijelaskan oleh kelebihan produksi asam klorida (hidroklorik) (terjadi pada 90-95% pasien). Lokalisasi mereka mungkin berbeda, tetapi dalam 25% kasus 12 duodenal distal dan jejunum dipengaruhi (tidak harus bingung dengan lokasi tumor itu sendiri). Perbedaan dari ulkus peptikum biasa atau gastritis adalah sifat kerusakan yang berlipat ganda, meskipun gambaran ini hanya melekat pada sindrom yang dijelaskan tidak sepadan.

Alasan

Terlepas dari kenyataan bahwa sindrom Zollinger-Ellison (selanjutnya disebut SZE) telah dikenal dalam kedokteran selama lebih dari 50 tahun, masih belum ada teori yang dapat dipercaya tentang apa yang menyebabkannya. Hipotesis yang paling mungkin untuk terjadinya SZE adalah sebagai berikut:

• kecenderungan genetik;
• salah satu kemungkinan komplikasi neoplasia endokrin tipe I (kombinasi adenomatosis dan tukak lambung usus kecil);
• konsekuensi dari pengaruh lingkungan (kerusakan radiasi, kontak berkepanjangan dengan bahan kimia berbahaya, tinggal di daerah yang tercemar, dll.).

Gejala

1. Standar untuk lesi ulseratif pada lambung dan / atau duodenum

• mulas yang parah, yang berkurang dengan obat-obatan yang bertujuan memerangi keasaman tinggi;
• bersendawa dalam waktu lama, terutama terlihat setelah makan;
• distensi perut (produksi gas);
• mual, tidak tergantung pada diet;
• serangan muntah, yang membawa bantuan sementara (sering disebabkan oleh pasien secara khusus);
• sembelit, disertai dengan tinja yang berkepanjangan (seringkali selama beberapa minggu);
• penurunan berat badan sambil mempertahankan nafsu makan yang baik;
• lekas marah yang tidak termotivasi, kelelahan kronis, kurang tidur.

2. Karakteristik (dengan reservasi besar) untuk SZE

• serangan nyeri hebat di perut bagian atas, biasanya terjadi setelah makan atau 2-3 jam setelah makan. Penerimaan obat spesifik (agen antibakteri, pengatur keasaman, prokinetik, dan antispasmodik) hanya membawa pereda jangka pendek;
• diare dengan tinja yang encer dan berlebihan, di mana ada potongan makanan yang tidak tercerna. Namun, mengingat karakteristik sembelit ulkus yang lebih khas, akan lebih baik di sini untuk membicarakan masalah buang air besar tanpa menyebutkan jenisnya;
• pembakaran konstan di dada, sering keliru untuk manifestasi penyakit refluks gastroesofageal, di mana isi asam lambung dibuang kembali ke kerongkongan.

Terkadang dengan SZE, tanda-tanda perdarahan gastrointestinal diamati, tetapi pasien tidak memperhatikannya, atau menghapusnya pada fitur diet.

Diagnostik

Bagaimana SZE dapat diidentifikasi? Jika seseorang memperlakukannya sebagai salah satu manifestasi dari ulkus peptikum (dan ahli gastroenterologi lokal kadang-kadang berbeda dalam "tinjauan ke depan") ini, maka pada dasarnya diagnosis yang memadai tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, dalam hal ini, pendekatan individu untuk setiap pasien adalah satu-satunya taktik perilaku yang benar. Langkah-langkah utama, yang akan memungkinkan untuk menentukan SZE dan meresepkan pengobatan yang sesuai, adalah sebagai berikut:

Pembicaraan awal dengan pasien

1. Klarifikasi keluhan subyektif pasien (lihat daftar kemungkinan manifestasi klinis).

2. Analisis rekam medis

• masalah perut masa lalu;
• tanda-tanda tersembunyi dari gastritis atau penyakit tukak lambung;
• resistensi tubuh terhadap obat-obatan medis tertentu;
• adanya kebiasaan buruk.

3. Kompilasi riwayat keluarga: apakah saudara terdekat memiliki penyakit pada saluran pencernaan.

Pemeriksaan pendahuluan yang komprehensif

1. Warna kulit

• di SZE, ada peningkatan ("Skandinavia") pucat;
• jika tumor menekan saluran empedu, manifestasi klinis dari ikterus mungkin terjadi.

2. Tanda-tanda perdarahan gastrointestinal.

3. Erosi enamel gigi.

Tes dan tes laboratorium

1. Penentuan tingkat gastrin dalam darah (dipegang ketat saat perut kosong).

2. Tingkat keasaman isi lambung (tanda SZE adalah pH kurang dari 2,0, dan volume bahan yang diteliti lebih dari 140 ml).

3. Tes rahasia. Hormon peptida (sekresi) ini merangsang produksi zat aktif biologis yang membantu pemecahan makanan. Esensi dari metode ini terdiri dari pemberian sekretin secara intravena dan kontrol selanjutnya dari tingkat gastrin dalam darah. Tanda bahaya adalah peningkatan levelnya menjadi 200 pc / ml atau lebih.

4. Analisis keberadaan dalam tubuh helicobacter pylori (metode spesifik melakukan tidak masalah).

Studi instrumental

1. EGDS - esophagogastroduodenoscopy (pemeriksaan permukaan bagian dalam kerongkongan, lambung dan duodenum dengan penilaian kondisinya). Jika perlu, dokter dapat mengambil sampel jaringan selama prosedur untuk analisis laboratorium berikutnya.

2. Impedansi-pH-metri (pengukuran ketahanan yang akurat antara beberapa elektroda yang dimasukkan ke kerongkongan).

3. Ultrasonografi organ perut (dalam banyak kasus, adalah mungkin untuk menentukan keberadaan gastrinoma).

4. CAA - angiografi perut selektif (prosedur invasif minimal untuk mengambil darah dari vena pankreas untuk mengidentifikasi gastrin).

5. CT (computed tomography) atau MRI (magnetic resonance imaging) digunakan untuk memperjelas diagnosis awal, atau jika metode penelitian lain tidak cukup efektif.

Perawatan

Pertama-tama, harus dipahami bahwa terapi SZE seperti itu, tanpa mempertimbangkan alasan yang menyebabkannya, tidak mungkin efektif. Dengan kata lain, jika dokter mulai menangani gejala-gejala sindrom tersebut, dan bukan akar masalahnya (tumor penghasil hormon), tidak ada hal baik bagi pasien yang akan datang darinya. Di sisi lain, pengobatan simptomatik yang bertujuan meredakan kondisi pasien tidak mungkin dianggap tidak perlu atau tidak perlu, tetapi hanya jika itu tidak menggantikan perjuangan melawan neoplasma.

Tetapi jika Anda memutuskan bahwa penurunan konsentrasi asam klorida dalam lambung dan penurunan produksinya adalah konsep yang sama, maka Anda akan membuat kesalahan besar. Yang pertama adalah terapi simtomatik murni, yang telah kami sebutkan. Pasien akan merasa lega, tingkat rasa sakit akan berkurang, tetapi ketika efek obat berhenti, situasinya akan kembali ke titik awal. Juga, kita tidak boleh lupa bahwa seiring waktu, efektivitas obat-obatan akan menurun, itulah sebabnya untuk mencapai tindakan yang diperlukan perlu meningkatkan dosis.

Dalam kasus ketika pengobatan konservatif tidak efektif (atau jika pemeriksaan mengungkapkan sifat ganas dari gastrinoma), pasien memerlukan pembedahan untuk mengangkat tumor dengan kursus kemoterapi dan radioterapi wajib. Kami tidak akan membahas perincian perawatan pasien kanker (topik ini terlalu luas), tetapi sekali lagi kami ingin mengingatkan Anda bahwa dalam perang melawan tumor ganas faktor terpenting yang mempengaruhi kelangsungan hidup adalah waktu. Dan semakin cepat pasien diberikan bantuan yang diperlukan, semakin tinggi peluang untuk sembuh.

Obat-obatan paling efektif di SZE

• H2 receptor blocker (ranitidine). Konsentrasi yang disarankan adalah 2-5 kali lebih tinggi dari itu untuk tukak lambung "biasa". Frekuensi pemberian - setiap 3-6 jam, dan seiring waktu, dosis meningkat.
• Inhibitor pompa proton (lansoprazole, omeprazole). Mereka memungkinkan Anda untuk menjaga tingkat keasaman pada tingkat yang aman untuk kesehatan tanpa efek samping yang signifikan, meskipun dengan penggunaan jangka panjang, efektivitas kedua obat dapat menurun.

Ramalan

Sifat ganas dari gastrinoma dan probabilitas tinggi metastasis tidak berarti bahwa pasien dengan SZE akan mengalami malapetaka. Selain itu, pengangkatan tumor primer secara tepat waktu dan radikal memberikan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari 70-80%, yang dianggap sebagai hasil yang sangat, sangat layak dalam onkologi.

Jika intervensi bedah tidak mungkin karena alasan apa pun (usia pasien, metastasis hati, respons rendah terhadap kemoterapi), tingkat kelangsungan hidup 4-5 tahun, meskipun berkurang menjadi 50-80%, masih tetap salah satu yang tertinggi dibandingkan dengan jenis tumor lainnya. Dan hasil yang mematikan tidak datang dari gastrinoma seperti itu, tetapi sebagai hasil dari lesi ulseratif parah pada saluran pencernaan. Berikut ini adalah kesimpulan logis: dengan perawatan medis yang tepat dan (!) Kepatuhan dengan semua rekomendasi dari dokter yang merawat, prospek pasien jauh dari yang terburuk.

Kemungkinan komplikasi

• Ulkus perforasi (perforasi) dengan perkembangan cepat radang organ abdomen yang parah. Keadaan ini membutuhkan intervensi operasional (!) Segera, dan waktu berlalu beberapa menit.
• Penurunan signifikan pada esofagus bagian bawah karena paparan ke dinding asam klorida yang sangat pekat. Jika komplikasi seperti itu tidak terdeteksi dalam waktu, prognosis kelangsungan hidup memburuk secara signifikan.
• Perdarahan gastrointestinal persisten.
• Penurunan berat badan progresif, kadang-kadang menyebabkan kelelahan total (cachexia), yang menyebabkan pasien diberi makan melalui tabung. Keinginan untuk meminimalkan rasa sakit dapat dipahami, tetapi pasien harus memahami bahwa gangguan yang kuat membuat terapi ini sangat tidak efektif.
• Pembuangan terus menerus keluar dari tubuh potasium (ini terjadi pada kasus diare parah) dapat menyebabkan gangguan serius pada sistem kardiovaskular, dan kemudian kardiologis akan ditambahkan ke gejala gastroenterologis. Akibatnya, intervensi bedah menjadi tidak mungkin, dan kemungkinan hasil pengobatan yang berhasil berkurang dengan cepat.
• Metastasis tumor primer dapat menyebabkan kerusakan pada organ dan sistem lain (hampir tidak mungkin untuk membantu pasien dengan tingkat perkembangan obat saat ini).
• Gagal hati progresif sering berakhir dengan kegagalan total organ yang paling penting ini dan kecacatan total pasien. Hanya transplantasi hati yang dapat membantunya dalam kasus ini, tetapi biaya operasi seperti itu dan bertahun-tahun menunggu donor yang cocok membuat prognosisnya sangat tidak menguntungkan.

Pencegahan

Karena alasan SES yang tidak jelas, masih belum ada metode yang efektif untuk mencegahnya, dan semua rekomendasi dokter dikurangi menjadi langkah-langkah pencegahan umum berikut:

1. Kepatuhan dengan prinsip-prinsip nutrisi

• penolakan penuh terhadap makanan cepat saji dan minuman berkarbonasi apa pun;
• membatasi konsumsi makanan berlemak, merokok, goreng dan pedas, serta kopi.

2. Pemeriksaan pencegahan tahunan oleh ahli gastroenterologi. Tidak ada yang akan membantah fakta bahwa gastroskopi wajib dalam kasus ini - prosedurnya tidak menyenangkan. Tetapi lebih baik menderita setahun sekali daripada mengeluh tentang nasib buruk Anda dan menyesali kesempatan yang hilang.

3. Penolakan kebiasaan buruk (alkohol, merokok). Banyak yang meyakinkan diri sendiri bahwa tidak akan ada banyak bahaya dari beberapa gelas bir atau rokok yang dihisap dengan seorang teman, tetapi segera setelah "optimis" diberitahu oleh diagnosis SZE, suasana hati mereka berubah secara dramatis. Terutama saran ini relevan bagi mereka yang berisiko.

4. Normalisasi keadaan psiko-emosional. Setiap tekanan, kelebihan saraf, dan konflik dapat memicu pembentukan tumor. Percayalah, pernyataan bahwa semua penyakit kita berasal dari saraf jauh lebih dekat dengan kebenaran daripada yang Anda pikirkan.

Sindrom Zollinger-Ellison

Sindrom Zollinger-Ellison adalah kompleks gejala yang ditandai dengan munculnya tukak lambung pada perut dan duodenum, disertai dengan diare teratur. Penyakit ini dinamai dokter, yang pada tahun 1955 menemukan hubungan antara rahasia pankreas, produksi asam lambung yang tinggi dan pembentukan tukak lambung. Berbeda dengan gambaran klinis klasik dengan sindrom Zollinger-Ellison, terapi anti-maag tidak efektif. Selanjutnya, kami mempertimbangkan apa yang menyebabkan penyakit, dan jenis perawatan apa yang diperlukan.

Gastrinoma - sindrom Zollinger-Ellison

Faktor yang diketahui saat ini yang menyebabkan sindrom Zollinger-Ellison adalah tumor penghasil gastrin (gastrinoma), yang ditandai oleh triad klinis: hipersekresi asam hidroklorik, tukak lambung berulang, tumor pankreas (itu adalah dokter Amerika R. Zollinger yang menggambarkannya dalam tulisannya) dan E. Allison).

Tumor, yang menyebabkan gejala sindrom Zollinger-Ellison, pada 15% kasus terlokalisasi di perut, dalam contoh lain yang tercatat - di kepala atau ekor pankreas. Dalam hal ini, peningkatan produksi jus lambung, asam klorida dan enzim, yang bersama-sama mengarah pada pengembangan tukak lambung yang tidak dapat diobati. Sebagian besar pasien memiliki ulkus duodenum, tetapi sering di lambung dan jejunum, dan, biasanya, formasi patologis berlipat ganda.

Gejala sindrom Zollinger-Ellison

Secara eksternal, gejala-gejala sindrom Zollinger-Ellison menyerupai ulkus peptikum yang umum, yaitu, ada rasa sakit yang ditandai pada epigastrium selama palpasi, nyeri lokal pada ulkus, tetapi tidak seperti ulkus duodenum atau tukak lambung, penyakit ini tidak dapat diterima dengan pengobatan konvensional.

Tanda-tanda utama sindrom Zollinger-Ellison adalah rasa sakit di perut bagian atas. Jika borok terlokalisasi di perut, maka rasa tidak nyaman meningkat setengah jam setelah makan, jika dalam duodenum, itu menjadi lebih terlihat pada perut kosong, dan setelah memakannya reda. Seperti disebutkan di atas, pengobatan simptomatis yang berkepanjangan dari sindrom Zollinger-Ellison (terapi anti-ulkus) tidak memiliki efek. Pada saat yang sama, peradangan pada selaput lendir esofagus dapat diamati, akibatnya lumennya menyempit.

Selain itu, gejala khas sindrom Zollinger-Ellison adalah mulas yang konstan dan sendawa asam. Asam hidroklorat berlebih memasuki usus kecil, meningkatkan motilitas dan memperlambat penyerapan, akibatnya feses menjadi berlimpah, berair dengan sejumlah besar lemak, dan pasien dengan cepat kehilangan berat badan dalam waktu singkat.

Dalam kasus penyakit ganas, formasi tumor dapat muncul di hati, itulah sebabnya organ ini bertambah besar ukurannya.

Diagnosis sindrom

Karena gejala eksternal sindrom Zollinger-Ellison sangat mirip dengan tukak lambung, tugas diagnosis diferensial adalah untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan keberadaan tumor. Sinar-X dan endoskopi akan mengungkapkan adanya borok, tetapi bukan tumor, yang merupakan akar penyebabnya. Sindrom Zollinger-Ellison diindikasikan oleh peningkatan isi gastrin dalam darah (hingga 1000 pg / ml dibandingkan 100 pg / ml pada penyakit tukak lambung). Fitur lain yang membedakan adalah keasaman rahasia utama lebih dari 100 mmol / jam. Dalam diagnosis, perlu dijaga jika ulkus multipel, atau jika ulkus terletak agak tidak biasa.

Jika Anda memiliki tanda-tanda ini, Anda dapat menetapkan studi menggunakan USG, computed tomography dan, terutama, selektif perut angiografi, yang akan memvisualisasikan tumor.

Pengobatan Sindrom Zollinger-Ellison

Gastrinoma dengan sindrom Zollinger-Ellison adalah formasi yang berpotensi ganas, dan pengobatan radikal atau konservatif mungkin diresepkan untuk menghilangkannya. Dalam kasus pertama, eksisi lengkap gastrinoma dilakukan dengan pemeriksaan lebih lanjut dari organ internal untuk metastasis. Sebagai aturan, pada saat operasi mereka sudah cukup umum, dan hanya dalam 30% dari operasi itu mengarah ke penyembuhan total. Karena ulkus kambuh dengan cepat, reseksi lambung tidak efektif. Pengobatan konservatif sindrom Zollinger-Ellison termasuk obat-obatan yang menekan produksi asam klorida, yang, mengingat kemungkinan kekambuhan borok, diambil dalam dosis tinggi dan diresepkan, sebagai aturan, untuk kehidupan.

Jika sifat gastrinoma ganas yang tidak dapat dioperasi didiagnosis pada sindrom Zollinger-Ellison, kemoterapi ditentukan. Tetapi karena tumor tumbuh agak lambat, prognosisnya lebih baik daripada dengan tumor ganas lainnya. Hasil yang mematikan bukan karena tumor itu sendiri, tetapi karena komplikasi ulkus yang luas.

Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinoma pankreas): apa itu, penyebab, diagnosis, pengobatan

Sindrom Zollinger-Ellison adalah suatu kondisi patologis yang disebabkan oleh adanya tumor yang aktif secara fungsional dari pulau Langerhans di pankreas (gastrinoma). Ini adalah penyakit langka di mana tumor dalam jumlah berlebih menghasilkan hormon gastrin. Patologi adalah ancaman nyata bagi kehidupan manusia. Ketika tanda-tanda pertama penyakit muncul, Anda harus segera berkonsultasi dengan dokter untuk diagnosis tepat waktu dan perawatan yang tepat.

Gastrinoma adalah adenoma pankreas yang menghasilkan kelebihan dari hormon polipeptida gastrin. Di bawah pengaruhnya, jumlah sel parietal lambung meningkat, dan sekresi asam klorida meningkat, yang mengarah pada pembentukan cacat pada selaput lendir saluran pencernaan - tukak lambung dan duodenum. Mereka sulit untuk terapi obat dan disertai dengan diare persisten. Ulserasi lokalisasi atipikal memiliki perjalanan panjang dan sering berulang.

Gastrinoma dalam banyak kasus terlokalisasi di pankreas, agak lebih jarang di perut, duodenum dan kelenjar getah bening yang terletak di dekat kelenjar. Dari segi morfologi, tumor memiliki struktur yang rumit, merah tua, warna kekuningan atau keabu-abuan, bentuk bulat dan tekstur padat tanpa kapsul yang jelas. Ukuran gastrinoma sering bervariasi dari 1-3 mm hingga 1-3 cm. Sebagian besar gastrinom milik neoplasma ganas. Mereka ditandai oleh pertumbuhan lambat dan metastasis ke kelenjar getah bening regional dan organ yang berdekatan.

Gastrinoma dibagi menjadi soliter dan jamak. Yang pertama selalu terlokalisasi di pankreas, yang terakhir lebih sering merupakan manifestasi dari beberapa neoplasia dengan lesi di kelenjar endokrin lain dari tubuh.

Untuk pertama kalinya patologi dideskripsikan oleh dua ilmuwan di pertengahan abad terakhir - Zollinger dan Allison. Pada pasien, mereka menemukan borok yang sulit disembuhkan di saluran pencernaan bagian atas, keasaman yang tinggi dari sari lambung dan tumor dari alat insular pankreas. Para ilmuwan telah mengidentifikasi hubungan patogenetik yang erat antara ulserasi selaput lendir dan zat hormonal yang dihasilkan oleh tumor ini. Berkat kerja yang dilakukan oleh Zollinger dan Ellison, sindrom ini mendapatkan namanya.

Sindrom Zollinger-Ellison juga disebut sindrom diatesis ulserogenik. Ini adalah patologi gastrointestinal yang agak jarang, yang berkembang terutama pada pria berusia 20-50 tahun. Diagnosis patologi terdiri dari identifikasi gastrinemia, tes provokasi, endoskopi, angiografi transhepatik, rontgen, ultrasonografi, tomografi. Pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison menjalani perawatan bedah dan obat: mereka mengeluarkan gastrinoma, melakukan terapi antiproliferatif dan simtomatik. Mereka adalah obat yang diresepkan yang mengurangi keasaman jus lambung, serta kemoterapi. Sindrom Zollinger-Ellison adalah penyakit yang sangat berbahaya. Diagnosis yang terlambat dan terapi yang tidak memadai menyebabkan kematian pasien.

Alasan

Penyebab langsung penyakit ini adalah neoplasma pankreas. Dalam kasus yang sangat jarang, dapat terlokalisasi di perut atau berbagai bagian usus. Tumor penghasil gastrin kadang-kadang menjadi manifestasi dari multiple adenomatosis.

Penyebab dan mekanisme pembentukan gastrinoma saat ini tidak sepenuhnya dipahami. Ada teori genetik tentang terjadinya tumor, yang menurutnya penyakit ini diturunkan dari ibu ke anak. Mutasi gen menyebabkan pertumbuhan sel-sel yang berubah secara patologis tidak terkendali.

Biasanya, sel-G menghasilkan gastrin, yang mempromosikan hipersekresi asam klorida, kelebihannya yang menyebabkan pengasaman isi lambung dan menekan produksi gastrin. Asam klorida dengan prinsip umpan balik menjadi penghambat sekresi hormon. Dengan sindrom Zollinger-Ellison, proses ini tidak terkontrol, yang mengarah pada hipergastrinemia persisten. Hypergastrinemia juga merupakan manifestasi dari tumor tiroid, lipoma ginjal, karsinoid, esofagus leiomioma. Produksi sejumlah besar gastrin merangsang sekresi asam lambung. Peningkatan keasaman adalah penyebab pembentukan tukak lambung yang tidak setuju untuk pengobatan anti-ulkus.

Kelompok risiko untuk sindrom Zollinger-Ellison meliputi:

• perokok berpengalaman
• orang tua
• pasien dengan diabetes atau pankreatitis kronis,
• orang yang kelebihan berat badan
• tidak mengamati rezim makanan,
• memiliki kecenderungan bawaan untuk patologi ini.

Video: tentang konsep sindrom Zollinger-Ellison

Gambaran klinis

Sindrom Zollinger-Ellison pada tahap awal praktis tidak memanifestasikan dirinya. Satu-satunya gejala penyakit ini adalah diare persisten yang disebabkan oleh hipersekresi asam klorida.

1. Sindrom nyeri Saat borok terbentuk, nyeri hebat muncul di tempat yang benar-benar tidak khas, yang tidak terkontrol dengan obat-obatan. Rasa sakit di perut bagian atas sangat persisten dan intens. Ini terjadi setelah makan, perut kosong atau beberapa saat setelah makan. Nyeri pada hipokondria sering menjalar ke punggung.
2. Dispepsia. Pasien mengalami mulas, sendawa asam, rasa panas di dada, kehilangan nafsu makan, mual, muntah isi lambung pada puncak sindrom nyeri.
3. Kotoran kesal. Diare disebabkan oleh konsumsi asam klorida berlebih di usus, meningkatkan motorik dan melemahnya fungsi pengisapan. Kursi itu berlimpah, berbentuk setengah, berair, dengan serpihan makanan yang tidak tercerna dan inklusi lemak. Steatorrhea adalah gejala yang sering dari sindrom yang disebabkan oleh inaktivasi lipase. Diare bersifat permanen atau berkala. Ini terjadi pada 50% pasien, dan pada 20% itu adalah satu-satunya tanda penyakit.
4. Gastrinemia maligna dimanifestasikan oleh penurunan berat badan yang signifikan, termasuk penipisan tubuh, perdarahan dari saluran pencernaan, gangguan asam-basa, dan keseimbangan air-elektrolit.
5. Banyak pasien mengalami gejala esofagitis.
6. Hati yang membesar dimungkinkan.

Dengan lokalisasi tumor di kepala pankreas, penyakit ini dimanifestasikan oleh kulit gatal, sensasi menyakitkan di hipokondrium kanan, tinja berminyak, meteorisme. Tanda-tanda kerusakan pada ekor atau tubuh suatu organ adalah: splenomegali, penurunan indeks massa tubuh, rasa sakit di sisi kiri di bawah tulang rusuk.

Ulkus pada sindrom Zollinger-Ellison memiliki karakteristiknya sendiri. Mereka cukup besar, multipel dan sulit untuk diobati dengan pengobatan anti-maag.

Komplikasi patologi yang sering terjadi adalah:

• perforasi ulkus dan peritonitis,
• pendarahan dari saluran pencernaan,
• solder ulkus dengan organ yang berdekatan,
• penyempitan bekas luka tubuh
• kekambuhan borok setelah operasi,
• penipisan tubuh
• disfungsi jantung
• metastasis gastrinoma.

Diagnostik

Ahli gastroenterologi menganalisis riwayat penyakit, keluhan pasien, riwayat hidup, riwayat keluarga. Perhatian khusus harus diberikan pada sifat refraktori ulkus terhadap terapi anti-ulkus, multiplisitasnya, kekambuhan yang sering, diare yang tidak dapat dijelaskan, hiperkalsemia, tidak adanya infeksi Helicobacter pylori dan hubungan dengan penggunaan NSAID. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan obyektif, di mana mengungkapkan pucatnya kulit atau kekuningannya. Selama palpasi, mereka memanifestasikan nyeri yang ditandai di daerah epigastrium.

Karena gejala penyakit tidak spesifik dan mirip dengan penyakit lain pada saluran pencernaan, perlu untuk melewati pemeriksaan khusus untuk diagnosis yang benar. Metode diagnostik instrumental dan laboratorium memungkinkan Anda untuk mengkonfirmasi atau membantah dugaan diagnosis.

Bahan klinis untuk diagnosis laboratorium penyakit ini adalah darah pasien dan jus lambung. Dalam darah, konsentrasi hormon gastrin ditentukan, dan tingkat keasaman dalam jus lambung. Dengan patologi ini, kedua indikator akan meningkat. Untuk membedakan sindrom Zollinger-Ellison dan tukak lambung, perlu untuk menentukan keberadaan bakteri Helicobacter pylori yang berbahaya pada manusia. Untuk melakukan ini, lakukan tes darah, tinja, tes pernapasan, sitologi. Isi tinja diperiksa untuk indikator coprogram.

Metode instrumental untuk diagnosis patologi meliputi: esophagogastroduodenoscopy, radiografi lambung, CT dan MRI, angiografi selektif. Metode penelitian ini memungkinkan untuk mengkonfirmasi keberadaan tumor pankreas, menentukan ukuran dan lokalisasi yang tepat. Untuk mendeteksi metastasis, radiografi organ dada, ultrasonografi endoskopi, skintigrafi dengan analog somatostatin berlabel isotop radioaktif, dan pemindaian tulang radioisotop dilakukan.

gastrinoma pada CT

Perawatan

Orang dengan sindrom Zollinger-Ellison dirawat di departemen gastroenterologis atau bedah rumah sakit. Di hadapan tumor ganas, pasien dirawat di rumah sakit di apotik onkologis.

Pasien dengan gastrinoma perlu mengikuti rejimen dan diet tertentu. Makanan diet diatur tergantung pada kondisi pasien. Tujuan terapi diet adalah untuk mengurangi iritasi pada saluran pencernaan, mengurangi peradangan, mempercepat penyembuhan borok. Makan harus fraksional hingga 6 kali sehari. Makanan harus dikukus, direbus, dipanggang, dan dikonsumsi dalam bentuk lusuh.

Terapi konservatif ditujukan pada penyembuhan cepat borok, mengurangi keasaman jus lambung, mencegah kekambuhan. Pasien biasanya diresepkan obat-obatan berikut: Omeprazole, Ranitidine, Famotidine, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Semua obat ini milik kelompok farmakologis yang berbeda, tetapi memiliki efek tunggal - anti-ulkus dan anti-proliferatif. Karena risiko kekambuhan ulkus sangat tinggi, obat ini diresepkan untuk hidup dalam dosis tinggi.

Perawatan bedah terdiri dari pengangkatan tumor yang berpotensi ganas. Idealnya, tumor harus diangkat sepenuhnya, yang akan memberikan prognosis yang paling menguntungkan. Setelah operasi, bahan dikirim ke histologi, dengan bantuan mereka mengklarifikasi kualitas tumor yang baik. Jika formasi ditempatkan sedemikian rupa sehingga tidak dapat dicapai, pengangkatan sebagian atau seluruh organ dimungkinkan. Pasien menunjukkan pengangkatan perut. Dalam hal ini, tumor tidak diangkat. Gastrin tidak memiliki efek pada organ, dan gejala penyakit tidak lagi muncul.

duodentotomi longitudinal, pengangkatan gastrinoma

1. Enukleasi - pengangkatan gastrinoma tanpa sayatan pada cangkangnya.
2. Reseksi pancreatoduodenal - pengangkatan sebagian pankreas dan duodenum.
3. Reseksi pankreas bagian distal.
4. Reseksi subtotal pankreas.
5. Embolisasi gastrolinoma selektif.
6. Reseksi lambung.
7. Gastrektomi total.
8. Laparoskopi adalah fenomena umum yang tidak memerlukan pembukaan lengkap rongga perut, tanpa meninggalkan bekas luka, mengurangi risiko perdarahan dan komplikasi.
9. Di hadapan metastasis di hati, reseksi dilakukan.

Setelah operasi, pasien diberi resep vitamin B12 dan suplemen kalsium khusus.

Seringkali, pasien mencari bantuan medis ketika sudah ada metastasis di organ internal. Dalam kasus seperti itu, penyembuhan total setelah operasi hanya dapat dicapai pada 30% pasien.

Kemoterapi banyak digunakan di hadapan neoplasma ganas. Ini menghambat pertumbuhan tumor. Namun, bahkan perawatan ini tidak menjamin hasil yang baik. Pasien diberi resep kombinasi obat - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognosis dan pencegahan

Prognosis patologi tergantung pada histologi neoplasma, lokasi dan keberadaan metastasis. Dalam kebanyakan kasus, prognosisnya relatif menguntungkan. Ini disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang lambat dan kehadiran di pasar farmasi modern sejumlah besar obat-obatan yang mengurangi sekresi lambung.

Prognosis untuk kelangsungan hidup 5 tahun tergantung pada keadaan awal kesehatan pasien, metode perawatan yang diterapkan, keberadaan metastasis di organ internal. Kematian terjadi ketika lesi ulseratif parah muncul.

Untuk menghindari perkembangan patologi, para ahli merekomendasikan untuk mematuhi aturan berikut:

• makan dengan benar
• secara teratur mengunjungi ahli gastroenterologi,
• setahun sekali untuk menjalani pemeriksaan endoskopi saluran pencernaan,
• melawan kebiasaan buruk
• menghindari situasi stres dan konflik.

Zollinger - Ellison Syndrome

Sindrom Zollinger-Ellison adalah kompleks gejala yang disebabkan oleh adanya tumor pankreas atau duodenum yang memproduksi gastrin, hiperterkresi asam hidroklorat dalam lambung dan efek ulserogeniknya pada selaput lendir saluran pencernaan. Penyakit ini dimanifestasikan oleh gejala maag: nyeri, diare, mulas, bersendawa, dan perdarahan gastrointestinal. Diagnosis sindrom Zollinger-Ellison didasarkan pada penentuan tingkat basal gastrin, data penelitian endoskopi dan sinar-X, ultrasonografi, CT, angiografi selektif. Pengobatan sindrom Zollinger-Ellison dapat meliputi pengangkatan gastrinoma, gastrektomi lengkap, vagotomi, pengambilan H2-blocker, m-cholinolytics, inhibitor pompa proton, kemoterapi.

Zollinger - Ellison Syndrome

Sindrom Zollinger-Ellison disebabkan oleh perkembangan tumor pankreas atau duodenum yang aktif secara hormonal, yang menghasilkan jumlah gastrin berlebih, yang menyebabkan peningkatan produksi asam di lambung dan perkembangan ulserasi peptikum dan duodenum.

Tumor penghasil gastrin (gastrinoma) termasuk dalam adenoma dari sel-sel mirip endokrin pada sistem APUD dan diwakili oleh satu atau beberapa node dengan warna merah gelap dengan bentuk bulat (bulat telur), konsistensi padat, ukuran kecil (biasanya dari 0,2 hingga 2 cm). Pada sindrom Zollinger-Ellison, gastrinoma sangat terlokalisasi di tubuh atau ekor pankreas, sekitar sepertiga di duodenum atau kelenjar getah bening peripancreatic (jarang di perut, limpa, hati). Dua pertiga dari gastrinom adalah tumor ganas, tumbuh lambat, bermetastasis terutama di kelenjar getah bening regional dan supraklavikula, hati, limpa, mediastinum, peritoneum dan kulit.

Untuk sindrom Zollinger-Ellison, adanya beberapa bisul pada saluran pencernaan bagian atas yang terlokalisasi secara atipikal (misalnya, di bagian distal duodenum, di jejunum), dengan perjalanan panjang dan sering kambuh. Sindrom Zollinger-Ellison adalah patologi yang jarang terjadi dalam gastroenterologi (sekitar 4 kasus per 1 juta orang), terjadi terutama pada laki-laki antara usia 20 dan 50 tahun.

Penyebab Sindrom Zollinger-Ellison

Penyebab utama sindrom Zollinger-Ellison adalah hypergastrinemia yang persisten dan tidak terkontrol yang disebabkan oleh adanya tumor pankreas atau duodenum yang memproduksi gastrin. Hampir seperempat pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison menunjukkan multiple endocrine adenomatosis tipe I, dengan kerusakan tidak hanya pada pankreas, tetapi juga pada kelenjar hipofisis, tiroid dan paratiroid, dan kelenjar adrenal.

Kadang-kadang sindrom Zollinger-Ellison dapat dikaitkan dengan hiperplasia sel G penghasil gastrin antrum. Biasanya, sekresi gastrin oleh sel-G diatur oleh mekanisme umpan balik negatif (inhibitor adalah pelepasan asam klorida). Produksi tumor gastrin pada sindrom Zollinger-Ellison tidak diatur sama sekali, yang mengarah pada hipergastremia yang tidak terkontrol.

Gejala sindrom Zollinger-Ellison

Pada sindrom Zollinger-Ellison, ulkus lambung yang parah dan ulkus duodenum dapat dideteksi lokalisasi atipikal, toleran terhadap terapi anti-ulkus. Gejala klinis sindrom Zollinger-Ellison adalah rasa sakit yang terus-menerus dan hebat di perut bagian atas, tinja yang banyak, berbentuk setengah atau berair yang mengandung banyak lemak (diare dan steatorrhea), mulas dan bersendawa yang lama, esofagitis, striktur esofagus. Diare disebabkan oleh pengasaman isi jejunum, peningkatan peristaltik, perkembangan peradangan dan gangguan penyerapan.

Sifat ganas sindrom Zollinger-Ellison dapat menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan. Pada sindrom Zollinger-Ellison, ada kecenderungan perkembangan proses destruktif dan komplikasi (perforasi dan perdarahan gastrointestinal).

Diagnosis sindrom Zollinger - Ellison

Kesulitan diagnosis dini sindrom Zollinger-Ellison dikaitkan dengan adanya gejala yang mirip dengan tukak lambung umum. Teraba mengungkapkan nyeri hebat di epigastrium, nyeri lokal di ulkus (gejala positif Mendel).

Nilai diagnostik diferensial pada sindrom Zollinger-Ellison memiliki studi tentang tingkat basal gastrin dalam serum dan indikator sekresi lambung dengan kinerja tes fungsional dengan beban nutrisi standar atau pemberian intravena sekretin, glukagon, garam kalsium. Untuk sindrom Zollinger - Ellison, berbeda dengan tukak lambung biasa, peningkatan signifikan dalam tingkat gastrin dalam darah (hingga 1000 pg / ml atau lebih) dan laju aliran asam klorida bebas (4-10 kali) adalah karakteristik. Khusus untuk sindrom Zollinger-Ellison adalah tes dengan sekretin, yang intinya mengarah pada peningkatan kadar gastrin pada sebagian besar pasien (dengan ulkus duodenum normal, konsentrasinya menurun). Efek serupa disebabkan oleh tes stres dengan glukagon dan kalsium glukonat.

Diagnosis sindrom Zollinger - Ellison dilengkapi dengan metode investigasi instrumental. Kecurigaan Zollinger - sindrom Ellison dapat disebabkan oleh adanya lesi ulseratif multipel dan lokasi ulkus yang tidak biasa, diungkapkan oleh rontgen perut dan FGDS. Ultrasonografi rongga perut dan CT memungkinkan visualisasi tumor pankreas, dalam kasus gastrinoma ganas, pembesaran hati yang signifikan dan adanya pembentukan tumor di dalamnya juga dimungkinkan. Metode diagnosis sindrom Zollinger-Ellison yang paling informatif, tetapi secara teknis lebih sulit adalah angiografi selektif selektif dengan penentuan tingkat gastrin dalam vena pankreas.

Sindrom Zollinger - Ellison dibedakan dengan kicatriisasi yang sulit dan ulkus berulang pada saluran cerna bagian atas, penyakit seliaka, tumor usus kecil, dengan hipergastrinemia dengan hipertiroidisme, gastritis, stenosis pilorik, anemia defisiensi B12.

Pengobatan Sindrom Zollinger-Ellison

Metode radikal untuk pengobatan sindrom Zollinger-Ellison adalah pengangkatan total gastrinoma dengan melakukan diaphanoscopy serat optik duodenum dan duodenotomy lateral dengan revisi menyeluruh pada membran mukosa. Seringkali, pada saat operasi, gastrinoma metastasis terdeteksi di berbagai organ, sehingga penyembuhan total setelah operasi tersebut hanya mungkin pada 30% pasien.

Efisiensi reseksi lambung dengan vagotomy selektif proksimal atau pyloroplasty dengan sindrom Zollinger-Ellison rendah, karena fakta bahwa bisul dapat kambuh dengan sangat cepat. Gastrektomi total yang sebelumnya banyak digunakan saat ini diindikasikan hanya dengan tidak adanya hasil pengobatan konservatif dan perjalanan proses ulseratif yang rumit.

Sebagai praktik medis konservatif untuk sindrom Zollinger-Ellison, obat yang mengurangi pelepasan asam klorida digunakan: penghambat reseptor histamin H2 (ranitidin, famotidin), kadang-kadang dalam kombinasi dengan selektif m-cholinolitik (platifillin, pirenzepine), inhibitor pompa proton (omeprazole, piroprazole) ). Obat dapat diresepkan seumur hidup karena risiko tinggi kekambuhan ulkus, dosisnya lebih tinggi daripada dalam pengobatan ulkus peptikum konvensional dan tergantung pada tingkat sekresi basal asam klorida. Untuk gastrinoma ganas dan tidak dapat dioperasi, kemoterapi digunakan (kombinasi dari streptozocin, fluorouracil dan doxorubicin).

Prognosis untuk sindrom Zollinger - Ellison

Prognosis untuk sindrom Zollinger - Ellison sedikit lebih baik daripada tumor ganas lainnya dan dikaitkan dengan pertumbuhannya yang agak lambat: kelangsungan hidup 5 tahun bahkan di hadapan metastasis hati adalah 50-80%, setelah operasi radikal - 70-80%. Kematian dapat disebabkan bukan oleh tumor itu sendiri, tetapi oleh komplikasi lesi ulseratif yang parah.

Zollinger - Ellison Syndrome

Syndrom Zollingera-Ellison (pankreas adenoma ulserogenik, gastrinoma) adalah tumor dari aparatus insular pankreas, ditandai dengan peningkatan sekresi gastrin, yang mengaktifkan sekresi sejumlah besar asam klorida oleh lambung. Hal ini disebabkan oleh terjadinya tukak lambung duodenum dan lambung, yang tidak dapat diobati dan disertai dengan diare persisten.

Konten

Sindrom terjadi sebagai akibat dari tumor yang terletak di kepala atau ekor pankreas (85% kasus). Dalam 15% kasus, tumor terlokalisasi di lambung atau merupakan manifestasi dari beberapa adenomatosis endokrin (multiple endocrine neoplasia). Perkembangan tukak lambung yang resisten terhadap pengobatan dikaitkan dengan peningkatan produksi jus lambung dan, karenanya, asam klorida dan enzim.

Pada sebagian besar pasien yang terlokalisasi di duodenum, lebih jarang ditemukan di perut dan jejunum. Seringkali ada beberapa ulkus lambung, duodenum dan jejunum.

Manifestasi klinis dari penyakit ini adalah rasa sakit di perut bagian atas, yang memiliki keteraturan yang sama sehubungan dengan asupan makanan seperti dengan ulkus duodenum dan ulkus lambung yang biasa, tetapi tidak seperti mereka sangat persisten, mereka sangat kuat dan tidak dapat menerima terapi anti-maag.

Ditandai dengan mulas yang terus menerus dan sendawa asam. Gejala penting adalah diare, karena konsumsi sejumlah kecil asam klorida di usus kecil dan, sebagai akibatnya, motilitas usus kecil dan perlambatan penyerapan. Kursi itu banyak, berair, dengan banyak lemak. Mungkin penurunan berat badan yang signifikan, yang merupakan karakteristik gastrinemia ganas.

Ulkus lambung dan duodenum dengan sindrom Zollinger-Ellison tidak dapat disembuhkan, bahkan dengan terapi yang tepat dan berkepanjangan. Banyak pasien mengalami esofagitis, kadang-kadang bahkan dengan pembentukan penyempitan kerongkongan. Palpasi didefinisikan sebagai nyeri hebat di perut bagian atas, dan pada area proyeksi bagian bawah perut, mungkin ada gejala positif Mendel (nyeri lokal pada proyeksi ulkus). Dalam kasus perjalanan penyakit ganas, pembentukan tumor di hati dan peningkatan yang signifikan adalah mungkin.

Pemeriksaan rontgen dan endoskopi menunjukkan adanya ulkus yang tidak berbeda dengan ulkus pada ulkus duodenum normal.

Kriteria laboratorium relatif untuk sindrom Zollinger-Ellison adalah:

• hypergastrinemia (kandungan gastrin dalam darah hingga 1000 pg / ml dan lebih, dengan tukak lambung biasa tidak melebihi batas atas normal - 100 pg / ml);
• keasaman dari rahasia utama adalah lebih dari 100 mmol / jam.

Pencitraan tumor dilakukan dengan menggunakan USG, computed tomography, angiografi abdominal selektif. Metode angiografi perut selektif dengan pengambilan darah dari vena pankreas dan definisi gastrin di dalamnya memiliki kandungan informasi terbesar.

Pembedahan: pengangkatan tumor yang berpotensi ganas.

Konservatif: pengurangan sekresi asam hidroklorat basal ke level di bawah 10 meq / jam, meresepkan inhibitor pompa proton - Lansoprazole (30-160 oral) atau Pantoprazole (80mg / hari per oral). Lebih baik menggunakan penghambat pompa proton dengan interaksi obat serendah mungkin atau esomeprazole (generasi terbaru dari penghambat pompa proton dengan ketersediaan hayati tertinggi). (dalam 20-120 mg / hari.)

DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN SINDROM ZALLINGER'S - ELLISON

Tentang artikel ini

Penulis: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai IM Sechenov" dari Kementerian Kesehatan Rusia)

Untuk kutipan: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN SINDROM ZOLLINGER'S - ELLISON // BC. 1998. №7. P. 4

Sindrom Zollinger-Ellison (SZE) adalah manifestasi klinis hipergastrinemia yang disebabkan oleh tumor pankreas atau duodenum yang memproduksi gastrin. Penyakit ini harus dikecualikan pada pasien dengan ulkus yang sulit untuk digosok, sering berulang, terutama setelah perawatan bedah ulkus peptikum pada pasien dengan esofagitis, diare, dan penurunan berat badan. SZE dapat menjadi komponen multiple adenomatosis endokrin tipe 1. Pengangkatan gastrinoma yang lengkap tidak mungkin dilakukan pada 70-70% pasien, yang mengharuskan mereka untuk melakukan terapi antisekresi yang terus menerus secara besar-besaran di bawah kendali endoskopi dan tingkat sekresi lambung.

Sindrom Zollinger-Ellison (ZES) disebabkan oleh tumor pankreas atau duodenum yang memproduksi gastrin. Penyakit ini harus sering berulang, terutama ketika datang ke pasien dengan esofagitis, diare, penurunan berat badan. Itu tidak dapat sepenuhnya dihapus dari tubuh sekresi lambung.

A.V. Okhlobystin, Department of Internal Medicine Propedeutics 1 Leut. Fakultas MMA mereka. Saya Sechenov (Kepala - Akademisi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, Prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Departemen Internal Propedeutics, (Ketua - Prof. V.I.Ivashkin, Akademisi Akademi Ilmu Kedokteran Rusia), Fakultas Terapi Pertama, Akademi Medis Sechenov Moscow Medical Academy

Pada 1955 R.M. Zollinger dan E.H. Ellison menggambarkan suatu sindrom yang memanifestasikan dirinya dengan hipergastrinemia berat, hipersekresi lambung, dan tukak lambung pada saluran pencernaan bagian atas. Hypergastrinemia pada penyakit ini dikaitkan dengan adanya tumor yang aktif secara hormonal, gastrinoma.
Menurut statistik, prevalensi sindrom Zollinger-Ellison (SZE) adalah 0,1 hingga 4 per 1 juta populasi, tetapi insiden sebenarnya dari penyakit ini jauh lebih tinggi, yang berhubungan dengan diagnosis yang signifikan. Diketahui bahwa diagnosis yang benar ditetapkan oleh pasien rata-rata 5-7 tahun setelah timbulnya gejala pertama. Pasien dengan SZE membuat hingga 1% dari semua pasien dengan ulkus duodenum [1, 2].

Biasanya, regulasi sekresi gastrin disebabkan oleh mekanisme umpan balik negatif: pelepasan asam klorida menghambat kerja sel-G sel antrum, yang mengeluarkan gastrin. Namun, asam hidroklorat tidak mempengaruhi produksi gastrin oleh tumor, yang mengarah ke hypergastrinemia yang tidak terkontrol.
Terjadinya tukak gastrointestinal pada SZE tidak berhubungan dengan infeksi Helicobacte r pylori. Insiden infeksi ini pada pasien dengan gastrinoma adalah 23% (10% dengan infeksi aktif), yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan populasi umum dan pasien dengan penyakit ulkus peptikum [3].
Gastrinoma adalah adenoma sel APUD (sel Kulchitsky). Tumor biasanya membentuk dan mengeluarkan tidak hanya gastrin, tetapi juga hormon-hormon lain: pankreas polipeptida, somatostatin, hormon adrenokortikotropik, glukagon, insulin, vasoaktif intestinal peptide (VIP), tetapi paling sering efek dari zat-zat ini tidak dimanifestasikan secara klinis. Tumor bisa tunggal atau, lebih sering, multipel, mulai dari ukuran 2 hingga 20 mm. Pada sebagian besar pasien (sekitar 80%), tumor terletak di apa yang disebut "segitiga gastrin", yang membentuk pankreas (tubuh dan ekor), duodenum dan persimpangan duktus hepatika kistik dan umum [4, 5]. Secara tradisional, SZE digambarkan sebagai tumor endokrin pankreas, tetapi sekitar sepertiga dari gastrin terletak di dinding duodenum atau kelenjar getah bening peripancreatic. Selain itu, tumor dapat terlokalisasi di gerbang limpa dan dinding lambung [2].
Tabel 1. Tes provokatif untuk mendeteksi SZE [2, 10, 21]

Gastrinoma pada 2/3 kasus bisa ganas, tetapi heterogenitas histologisnya sering membuat sulit untuk membedakan antara tumor ganas dan jinak [5]. Dengan mikroskop cahaya, tumor mungkin mirip dengan karsinoid, terutama jika mereka berkembang dari usus kecil atau lambung. Gastrinoma ganas biasanya tumbuh lambat. Metastasis terjadi di kelenjar getah bening regional, hati, serta di peritoneum, limpa, tulang, kulit, mediastinum.
Skema 1. Diagnosis adenomatosis endokrin multipel tipe 1 [2].

Sekitar 80% pasien dengan SZE telah mengisolasi gastrinoma (sporadis). Pada 20% pasien, gastrinoma merupakan komponen multiple adenomatosis endokrin tipe 1 (sindrom Vermere, MEN-1) [5]. Pada sebagian besar pasien ini, selain gastrinoma, hiperplasia paratiroid dan kadar kalsium serum diamati. Selain itu, adenomatosis endokrin multipel dapat dimanifestasikan oleh tumor atau hiperplasia sel pulau pankreas (adenoma b-sel, glagagonom, VIPoma), korteks adrenal, hipofisis, dan kelenjar tiroid (Gambar 1). Dalam 47% kasus, tumornya ganas, paling sering bermetastasis ke hati.

Gejala gastrinoma yang paling penting, yang diamati pada 90 - 95% pasien, adalah munculnya borok pada saluran pencernaan. Pada sekitar 75% pasien, borok terjadi di duodenum dan perut proksimal. Ulkus dapat terlokalisasi di duodenum distal, jejunum (hingga 25% dari kasus). Ulkus biasanya tunggal, tetapi bisa multipel, terutama dengan lokalisasi post-bulbar. Gejala klinis ulkus yang terjadi selama gastrinoma menyerupai manifestasi ulkus peptikum yang umum, tetapi nyeri perut persisten, yang tidak mudah menerima terapi anti-ulkus konvensional, merupakan karakteristik SLE. Ulkus sering kambuh, timbul komplikasi: perdarahan, perforasi, stenosis. Komplikasi ulkus sangat parah dan merupakan penyebab utama kematian pasien. Sekitar setengah dari pasien mengembangkan esophagitis [1, 2, 4].
Skema 2. Situasi di mana keberadaan SZE harus dikecualikan [2].

Ciri khas penyakit ini adalah diare, yang terjadi pada 30 - 65% pasien. Pada 25–40% pasien, diare adalah gejala pertama, dan pada 7–18% itu adalah satu-satunya. Hipersekresi asam hidroklorat yang nyata menyebabkan kerusakan pada selaput lendir jejunum, yang menyebabkan peningkatan motilitas usus kecil, peningkatan sekresi ion kalium dan memperlambat penyerapan natrium dan air. Pada nilai pH rendah, enzim pankreas (khususnya, lipase) tidak aktif dan garam empedu diendapkan dengan pembentukan misel yang terganggu. Akibatnya, penyerapan lemak dan monogliserida menurun, terjadi steatorrhea dan penurunan berat badan.
Skema 3. Taktik manajemen pasien dengan SZE [2]

Metastasis ke kelenjar getah bening regional berkembang pada 1/3 pasien dengan SZE. Metastoma gastrinoma ke hati terdeteksi pada 10-20% pasien yang sudah menjalani pengobatan awal, dan kemudian terjadi metastasis tulang. Kehadiran metastasis hati biasanya menentukan prognosis yang buruk untuk pasien, tetapi Ellison juga menggambarkan beberapa pasien dengan metastasis hati yang hidup 15 hingga 20 tahun setelah gastrektomi total. Pada pasien setelah reseksi tumor yang berhasil atau jika tumor tidak ditemukan selama operasi, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun adalah 60-100%. Dengan tumor yang tidak dapat dioperasi, angka harapan hidup 5 tahun adalah 40%. Kelangsungan hidup pasien dengan multiple adenomatosis endokrin tipe 1 biasanya lebih tinggi daripada pasien dengan SZE yang terisolasi. Ini terkait dengan gejala klinis yang lebih jelas, yang mengarah pada diagnosis awal dan dimulainya terapi antisekresi [5].

SZE harus dicurigai pada semua pasien dengan esofagitis berat (3-4 keparahan Sawari-Miller), terutama pada mereka yang menderita ulkus duodenum atau diare yang asalnya tidak diketahui (Gambar 2). Kehadiran SZE dalam tukak lambung tidak mungkin: borok tersebut diamati pada kurang dari 5% pasien dengan gastrinoma.
Yang sangat penting untuk diagnosis adalah studi aspirasi sekresi lambung: pada pasien dengan SZE, produksi basal asam klorida selama 1 jam (BAO) adalah 15 meq / jam atau lebih. Terkadang seorang PAB melebihi 100 meq / jam. Setelah operasi untuk ulkus lambung atau duodenum, kadar BAO> 5 meq / jam bersifat diagnostik. Nilai PAB lebih dari 15 meq / jam ditemukan hanya pada 10% pasien yang menderita tukak peptik, sedangkan pada SZE - pada 70% pasien. Fitur karakteristik lain adalah bahwa dalam kasus SZE, produksi basal asam klorida adalah 60% atau lebih dari maksimum (MAO). Namun, harus diingat bahwa baik pembentukan asam tinggi dan kesenjangan kecil antara produksi asam klorida basal dan maksimum dapat diamati pada pasien dengan tukak lambung dan individu sehat.
Dalam kasus SZE, kadar gastrin serum meningkat: pada 70% pasien melebihi 100 pg / ml dalam penentuan metode radioisotop puasa dan dapat mencapai 450.000 pg / ml. Namun, peningkatan kadar gastrin serum dapat diamati pada penyakit seperti anemia pernisiosa, gastritis atrofi kronis, pheochromocetomas, dan gagal ginjal, setelah reseksi luas usus kecil. Kadang-kadang (dalam kurang dari 1% kasus) dalam kasus ulkus duodenum, hipergastrinemia dapat terjadi karena hiperfungsi dan / atau hiperplasia sel-sel G antrum. Dalam hal ini, ketika melakukan biopsi, peningkatan kandungan gastrin dalam selaput lendir antrum ditemukan. Tingkat gastrin lebih dari 250 pg / ml dianggap diagnostik untuk SZE, tanpa syarat - lebih dari 1000 g / ml.
Dalam kasus di mana sekresi lambung tinggi diamati, tetapi kadar gastrin serum dalam kisaran 100 hingga 1000 pg / ml, diagnosis gastrinoma harus dikonfirmasi dengan tes provokatif. Tes dilakukan dengan secretin, kalsium atau sarapan standar. Saat melakukan tes dengan secretin, Kabi-secretin diberikan secara intravena dalam dosis 2 unit / kg / jam; Tingkat gastrin diukur dua kali sebelum injeksi dan setelah itu setiap 5 menit selama 30 menit (opsi lain: pada 2, 5, 10, 15 dan 20 menit setelah injeksi). Sampel dengan kalsium dilakukan sebagai berikut: 10% larutan kalsium glukonat diberikan secara intravena selama 3 jam dengan dosis 5 mg Ca / kg / jam; Gastrin ditentukan sebelum pemberian kalsium dan setiap 30 menit selama 4 jam. Tes kalsium lebih berbahaya bagi pasien dibandingkan dengan tes sekretin, oleh karena itu tidak dianjurkan untuk dilakukan sebagai tes primer. Saat melakukan tes dengan sarapan standar, aktivitas gastrin ditentukan pada perut kosong dan setiap 15 menit selama 1,5 jam setelah makan.
SZE ditandai dengan peningkatan tajam pada isi gastrin setelah pemberian larutan kalsium, peningkatan paradoks setelah injeksi sekresi, dan setelah sarapan uji tidak ada peningkatan gastrin lebih dari 50% (Tabel 1). Nilai diagnostik terbesar adalah tes dengan secretin. Itu positif pada 87% pasien dengan SZE. Indikasi untuk tes kalsium adalah tes sekretin negatif (13% pasien dengan SZE). Sayangnya, tes kalsium juga dapat mengungkapkan hanya 4% pasien dengan gastrinoma. Dengan demikian, pada 9% pasien dengan SZE, kedua tes provokatif negatif.
Untuk memilih taktik pengobatan yang tepat, sangat penting untuk menentukan apakah gastrinoma diisolasi atau ada dalam kerangka kerja multiple adenomatosis endokrin tipe 1 (lihat diagram 1). Dalam kasus terakhir, sebagian besar pasien dibebani dengan riwayat keluarga, hiperparatiroidisme pertama kali terjadi, dan hanya kemudian gastrinoma. Namun, pasien digambarkan dengan tanda hiperparatiroidisme yang muncul bertahun-tahun setelah kemunculan gambaran klinis SZE yang berkembang. Diagnosis spektrum hormon, rontgen pelana Turki, computed tomography dari kelenjar hipofisis akan membantu menegakkan diagnosis.
Yang tidak kalah sulit daripada diagnosis laboratorium gastrinoma, adalah menetapkan lokalisasi. Ini karena ukuran gastrin yang kecil. Tumor yang lebih kecil dari 1 mm bisa ganas dan bermetastasis ke kelenjar getah bening regional, hati [6]. Biasanya sulit untuk mendeteksi tumor dengan ukuran kurang dari 1 cm. Algoritma untuk memeriksa pasien untuk mengidentifikasi lokalisasi gastrinoma meliputi:
• pemeriksaan ultrasonografi organ perut;
• computed tomography dari rongga perut;
• angiografi hati / pankreas.
Selain itu, USG endoskopi, transilluminasi selama laparotomi diagnostik dan USG intraoperatif dapat mendeteksi 80% tumor dengan ukuran 1 cm atau lebih, yang terletak di segitiga dengan gastrin. Memindai kerangka memungkinkan untuk mengidentifikasi metastasis tulang.

Perawatan pasien dengan SZE

Dengan gastrinoma terisolasi dari lokalisasi yang mapan, reseksi tumor dilakukan. Ini dimungkinkan pada 20% pasien dengan gastrinoma terisolasi. Indikasi utama untuk perawatan bedah adalah sebagai berikut: lokasi tumor mapan, tidak adanya multiple adrenomatosis endokrin tipe 1, metastasis. Namun, bahkan pada pasien tersebut, setelah reseksi tumor, remisi dalam 5 tahun diamati pada kurang dari 30% kasus [7, 8]. Oleh karena itu, untuk sebagian besar pasien dengan SZE, pengobatan simtomatik diperlukan: menghilangkan gejala penyakit dan pencapaian jaringan parut ulkus duodenum dan jejunum dengan bantuan terapi antisekresi.
Pada pasien-pasien setelah reseksi parsial dari lambung atau vagotomi, diamati suatu SZE yang lebih parah. Menurut Zollinger, operasi terburuk untuk SZE adalah reseksi parsial perut. Setelah operasi seperti itu, perlu untuk melakukan terapi antisekresi yang lebih aktif.
Terapi antisekretori berkelanjutan yang kuat di bawah kendali konstan dengan bantuan endoskopi dan penelitian sekresi lambung adalah komponen utama dari perawatan konservatif pasien dengan SES. Untuk melakukan ini, gunakan dua kelompok obat: pemblokir H ₂ -reseptor histamin dan inhibitor pompa proton. Sebelum munculnya obat-obatan ini, satu-satunya cara untuk menekan sekresi lambung adalah dengan melakukan gastrektomi total [4, 9].
Blocker H ₂ -reseptor harus diresepkan dalam dosis 2 sampai 5 kali lebih tinggi daripada di ulkus duodenum [1, 10]. Secara khusus, ranitidine digunakan dalam dosis 1,5 - 9 g / hari. Obat harus diminum lebih sering: setiap 4-6 jam [13]. Menurut rekomendasi dari National Institutes of Health (USA) tugas merawat N ₂-blocker adalah pengurangan PAB menjadi kurang dari 10 meq / jam. Sayangnya, dengan bantuan H₂-penghambat, bahkan dalam dosis tinggi, sulit untuk mencapai indikator ini (yang mungkin tidak cukup untuk melukai borok dan mereda esofagitis). Selain itu, dalam kebanyakan kasus, peningkatan dosis tahunan diperlukan [11, 12]. Karena itu, saat ini, pemblokir H₂ -reseptor hanya digunakan untuk pemberian intravena selama intervensi bedah, pada periode pasca operasi dan ketika tidak mungkin untuk minum obat oral [2].
Inhibitor pompa proton (omeprazole dan lansoprazole), yang menghalangi tahap akhir dari sekresi asam klorida, memiliki efek antisekresi yang lebih kuat dan berkepanjangan dibandingkan dengan H ₂ -blocker. Menggunakan obat-obatan ini, PAB dapat dengan mudah dikurangi hingga level 10 meq / jam, dan biasanya mungkin mencapai tingkat tidak lebih dari 2 meq / jam. Penggunaan inhibitor pompa proton tidak memerlukan peningkatan dosis harian dari waktu ke waktu, apalagi, dosis sering dapat agak dikurangi [13].
Omeprazole dan lansoprazole memiliki khasiat yang sama [14]. Lansoprazole, bagaimanapun, memiliki jumlah yang lebih besar dari situs pengikatan dalam sel parietal, yang menjelaskan aktivitasnya yang agak lebih tinggi di bawah kondisi eksperimental [15, 16]. Studi klinis menggunakan pH-metri 24 jam menunjukkan bahwa omeprazole (dengan dosis 20-160 mg / hari) dan lansoprazole (dengan dosis 30-165 mg / hari) pada pasien dengan SZE memiliki profil pH yang sama dan tingkat pH rata-rata pada siang hari. (masing-masing 1,8 - 6,4 unit dan 2,1 - 6,4 unit) [17, 18]. Meskipun ada publikasi yang tersedia bahwa dosis harian inhibitor pompa proton dapat diberikan dalam satu langkah, membaginya menjadi dua dosis meningkatkan efektivitas terapi [2].
Pasien dengan SZE memerlukan seleksi dan kontrol terapi yang cermat. Tujuan terapi pada pasien yang tidak dioperasi dengan SZE tanpa komplikasi adalah untuk mengurangi PAB di bawah 5 meq / jam. Pasien dengan esofagitis atau setelah operasi pada lambung (dengan pengecualian total gastrektomi) membutuhkan penekanan produksi asam lambung yang lebih jelas (hingga PAB kurang dari 1 meq / jam) [2, 4, 19, 12, 18]. Dosis awal adalah 60 mg / hari omeprazole atau lansoprazole [19]. Kemudian obat itu "dititrasi": dosis harian setiap 1 hingga 2 minggu ditingkatkan sebesar 20 hingga 30 mg di bawah kendali studi tentang sekresi lambung sampai tingkat BAO yang diinginkan tercapai. Studi tentang sekresi lambung dilakukan sekitar 1 jam sebelum mengambil dosis obat berikutnya. Untuk menilai frekuensi asupan yang memadai, diinginkan untuk melakukan pH meter 24 jam [21]. Di masa depan, tes kontrol, termasuk EGD dan indera lambung, dilakukan setelah 3 bulan. Tidak adanya kekambuhan ulkus selama periode ini dapat mengindikasikan potensi tumor yang dapat direseksi. Pengamatan dinamis pasien (studi klinis, gatsroduodenoscopy endoskopi, lambung intubasi) dilakukan 2-4 kali selama tahun pertama, kemudian 2 kali setahun. Jika PAB nol dan MAO di bawah 5 meq / jam, pengurangan dosis yang hati-hati mungkin dilakukan, tetapi jika MAO sama dengan atau lebih dari 5 meq / jam, dosis obat harus dibiarkan tidak berubah [2].
Ketidakmampuan untuk mematuhi rejimen pengobatan yang ditentukan atau pemeriksaan tindak lanjut yang teratur merupakan indikasi untuk gastrektomi total. Pasien dengan SZE biasanya mentoleransi operasi seperti itu dengan baik, tetapi di masa depan mereka membutuhkan pemberian vitamin B12, zat besi, kalsium secara intramuskuler [21].
Bahkan dengan pengamatan klinis yang cermat, perjalanan SZE tidak dapat diprediksi dan sulit untuk dikendalikan menggunakan obat antisekresi. Ada kasus perforasi ulkus dan perdarahan setelah gastrektomi total, pada pasien dengan produksi asam kurang dari 1 meq / jam [2]. Situasi seperti itu dapat mencegah endoskopi sistematis.
Untuk gastrinoma dengan metastasis, selain melakukan terapi antisekresi atau gastrektomi total, pemberian streptozocin dan 5-fluorourasil mengurangi ukuran tumor dan mengurangi tingkat serum gastrin [21].
Kehadiran beberapa adenomatosis endokrin tipe 1 terutama membutuhkan pengangkatan kelenjar paratiroid. Pada beberapa pasien setelah operasi ini, tingkat gastrin dan sekresi lambung dinormalisasi [2, 10, 21].
Dengan demikian, pada sebagian besar pasien dengan SZE, perawatan bedah tidak dapat dilakukan. Pasien-pasien ini membutuhkan terapi berkelanjutan dengan inhibitor pompa proton di bawah kendali endoskopi dan studi sekresi lambung.

1. Panduan untuk Gastroenterologi: dalam tiga volume / Diedit oleh seorang jenderal F.I. Komarova dan A.L. Grebeneva. V.1 Penyakit esofagus dan lambung / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin dan lainnya - M.: Kedokteran, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Sindrom Zollinger-Ellison: patogenesis, diagnosis, dan manajemen. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Studi tentang interrela antara sindrom Zollinger - Ellison, Helicobacter pylori, dan terapi inhibitor pompa proton. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologi dan manajemen hypergastrine dan sindrom Zollinger-Ellison. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Sindrom Zollinger-Ellison: Presentasi klinis, patologi, diagnosis dan pengobatan. Dalam: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Penyakit tukak lambung dan gangguan terkait asam lainnya. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Mikrogastrinoma duodenum yang berhubungan dengan sindrom Zollinger-Ellison. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465–9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Pendekatan saat ini untuk pengelolaan proses tumor pada pasien dengan gastrinoma. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Reseksi kuratif pada pasien dengan sindrom Zollinger - Ellison: Hasil penelitian prospektif 10 tahun. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., dkk. The Zollinger - Ellison syndrome: Pengalaman bedah kolektif. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Penyakit internal. Dalam 10 buku. Buku 7: Per. dari bahasa inggris / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: sakit.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Sindrom Zollinger-Ellison. Dalam: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Perut London: Churchill Living stone, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., dkk. Studi prospektif tentang kemanjuran dan keamanan lansoprazole pada sindrom Zollinger-Ellison. Dig Dis Sci 1993; 38: 245–56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., dkk. Sindrom Zollianer - Ellison terlalu tinggi. Gastroenterologi 1992; 103: 1498–1508.
14. Jensen R.T, Metz D.C., Koviack P.D., dkk. Studi prospektif dari kemanjuran jangka panjang dan keamanan lansoprazole pada pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibitor pompa proton AG 1749 di sel parietal anjing yang terisolasi. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Kadar pH lambung setelah 15 mg dan 30 mg lansoprazole dan 20 mg omeprazole. Gastroenterologi 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Efisiensi komparatif lansoprazole dan omeprazole pada pengukuran pH intragastrik 24 jam dalam kasus sindrom Zollinger - Ellison. Gastroenterologi 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Manajemen medis pasien dengan sindrom Zollinger-Ellison yang menjalani operasi lambung sebelumnya: Sebuah studi prospektif. Gastroenterologi 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. Perjalanan klinis dari sindrom Zollinger-Ellison yang dirawat secara non-bedah. Dalam: Mignon M, Jensen RT, eds. Tumor endokrin pankreas, vol. 23. Basel, Swiss: S. Karger AG, 1995: 360-71. Perbatasan dalam seri Penelitian Gastrointestinal.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Esofagitis refluks pada pasien dengan sindrom Zollinger - Ellison. Gastroenterologi 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. ed. -In-chief, Fletcher A.J.: Manual diagnosis dan terapi Merck. Laboratorium penelitian Merck. Edisi ke-16 Rahway, NJ, 1992.

Penghapusan infeksi Helicobacter pylori, dengan mengurangi frekuensi kekambuhan ulkus.