Apa itu infiltrasi pankreas

Hati tidak membesar, tidak menonjol dari tepi lengkung kosta. Ukuran vertikal lobus kanan adalah 12 cm (normanya mencapai 15 cm), ukuran melintang lobus kaudat adalah 1,5 cm (normanya mencapai 2,5 cm).
Kontur hati jelas, bahkan. Struktur parenkim hati adalah homogen. Echogenisitas parenkim normal. Pendidikan fokus dalam hati itu tidak terungkap.
Diameter batang umum vena portal (pada level 1 cm dari pertemuan pernapasan bebas) adalah 1 cm (normanya mencapai 2,5 cm).
Dengan pola pembuluh darah angiografi ultrasonografi dari hati yang biasa. Spektrum Doppler dari aliran darah vena hepatika adalah tiga fase (normal).
Saluran empedu intra dan hepatik tidak melebar. The choledoch diperiksa di seluruh, tidak diperluas, dengan diameter 0,3 cm (norma hingga 0,4 - 0,6 cm), tidak ada formasi intraluminal yang terdeteksi di dalamnya.

Kantung empedu biasanya terletak, berubah bentuk berdasarkan jenis topi Frigia, tidak membesar 2.3x7 cm setelah makan. Konturnya halus, jelas. Dindingnya tidak menebal - 0,3 cm (normal hingga 0,3 cm), tidak dipadatkan. Pendidikan intrakaviter tidak diungkapkan.

Pankreas tidak membesar, dimensi: kepala 1,8 cm, tubuh 1,5 cm, ekor 2,3 cm. Konturnya halus, jelas. Strukturnya homogen. Gema tidak berubah. Serat retropancreatic tidak diinfiltrasi. Pembuluh retropankreatik berdiferensiasi. Diameter vena lien di tingkat tubuh pankreas adalah 0,4 cm (normalnya mencapai 0,8 cm).

Limpa biasanya terletak, ukuran normal: panjang 9 cm, ketebalan 4 cm, lebar 3,4 cm. Konturnya halus, jelas. Strukturnya homogen. Gema tidak berubah. Vena lienalis tidak melebar - 0,4 cm (normal hingga 0,8 cm). Dengan USG angiografi, pola vaskular limpa dari karakter yang biasa, tidak berubah bentuk.

Di daerah sudut hati usus, akumulasi lendir, perut kembung lebih dari normal. 12 pc pada perut kosong sejumlah besar lendir, dinding halus, kemungkinan duodenostasis. Di daerah iliaka kanan, loop usus diregangkan dengan gas. Proses usus buntu tidak divisualisasikan.
Formasi volumetrik tambahan dan cairan bebas di rongga perut tidak terdeteksi.

KESIMPULAN: tanda-gema dari kandung empedu yang cacat dengan gejala stagnasi ringan, colienteropati. Tanda duodenitis tidak langsung.

Silakan mengomentari USG, apa arti akumulasi lendir dan apa yang harus dilakukan dengan itu?

Pankreas - USG

Konsultasi dengan ahli gastroenterologi

Pankreas - tidak membesar.

Dimensi: Kepala 23 mm. Tubuh 14 mm. ekor 23 mm..

Konturnya halus.. jelas.. strukturnya homogen. gema meningkat

Serat retropancreatic tidak diinfiltrasi

Pembuluh retropankreatik berdiferensiasi. Diameter vena lienalis pada tingkat tubuh pankreas tidak melebihi 8 mm

Bisakah Anda memberi tahu saya jika ada patologi dengan pankreas?

Apakah ini normal? Usia pasien: 29 tahun

Pankreas - USG - konsultasi medis pada dokter

Pada prinsipnya, semuanya normal. Selain echogenicity.
Hiperekogenisitas divisualisasikan, misalnya, di hadapan pankreatitis kronis. Juga, peningkatan echogenisitas mungkin merupakan fenomena sementara yang terkait dengan diet tertentu atau penyakit catarrhal. Kesimpulannya bukan diagnosis! Anda perlu berkonsultasi dengan ahli gastroenterologi, memberi tahu semua keluhan yang menjadi perhatian Anda, lulus tes yang diperlukan. Hanya setelah itu ia akan dapat mendiagnosis dan meresepkan perawatan yang sesuai.

Konsultasi tersedia sepanjang waktu. Bantuan medis yang mendesak adalah tanggapan cepat.

Penting bagi kami untuk mengetahui pendapat Anda. Tinggalkan umpan balik tentang layanan kami

Pankreatitis (radang pankreas)

Ukuran: tidak bertambah.
Konturnya halus, tidak jelas.
Echogenisitas parenkim tidak berubah.
Strukturnya homogen. Saluran virus tidak dilebarkan, serat retropankreatik tidak diinfiltrasi. Pembuluh retropankreatik tidak berdiferensiasi. Diameter vena lienalis pada tingkat tubuh pankreas tidak melebihi 8 mm.

Sekarang saya berhenti merokok, tubuh saya mengalami restrukturisasi dan sisi kiri saya sangat sakit! Yah, saya tidak yakin bahwa ini adalah pankreas, karena perut juga ada di sebelah kiri, dan saya menderita gastrodenitis. Jadi, tidak ada yang mau menempatkan diagnosis H.pankreatit! Analisis normal, tidak sakit di mana pun ketika Anda meraba, bahkan memukuli diri sendiri dengan kuat dengan kepalan tangan Anda di samping, hampir tidak ada rasa sakit.

Mnu menderita kolesistitis, bentuk gelembung tidak teratur yang bermusuhan: bentuk-S + Saya memiliki 2 tulang rusuk lebih banyak daripada orang biasa dan + Kelainan POM (Saluran pankreas yang ditangkap di perut artral 8x8mm)

Apa itu - infiltrasi lemak pada pankreas?

Tidak adanya kebiasaan hidup bertahun-tahun, makan tepat setiap jam, tanpa makan berlebih, mengarah pada munculnya penyakit yang berhubungan dengan organ pencernaan, dan terutama dengan pankreas.

Pasien dapat menurunkan berat badan secara dramatis, tetapi lebih sering, sebaliknya, menambah banyak pound. Obesitas adalah momok zaman kita, generasi terakhir, yang tidak tahu apa itu perang, kelaparan. Tapi rasanya enak dan tahu apa fastfood, tempat fast food.

Kelebihan berat badan memiliki banyak konsekuensi, yang menyebabkan sesak napas, masalah dengan jantung, kegagalan kekebalan tubuh, sistem endokrin dan konsekuensi negatif lainnya. Salah satunya - infiltrasi lemak pankreas, apa yang akan kita coba cari tahu dalam perjalanan cerita.

Tentang pankreas yang paling penting

Tentunya semua orang tahu dan mendengar tentang besi. Pankreas adalah bagian dari saluran pencernaan manusia, ukuran kelenjar dianggap yang terbesar. Memiliki struktur memanjang, terdiri dari tiga bagian: kepala, badan, ekor. Di atas setrika ditutupi dengan kapsul.

Pankreas terletak langsung di sekitar beberapa organ, jauh di dalam peritoneum. Kepala dikelilingi oleh duodenum, tubuh melewati hampir di bawah perut, dan ekor hampir pergi ke limpa. Sehubungan dengan tujuan tubuh, setrika melakukan dua fungsi.

Yang pertama adalah produksi sejumlah hormon, misalnya, insulin, glukogen, dan fungsi kedua adalah sintesis jus pankreas. Jus dibutuhkan untuk mencerna makanan yang sudah masuk ke tubuh. Ini dalam keadaan tidak aktif di kelenjar, tetapi ketika melewati saluran ke duodenum (di mana tahap berikutnya dari pemisahan makanan terjadi), itu diubah menjadi keadaan aktif, dan setiap enzim jus mengubah protein, lemak dan karbohidrat ke tingkat yang mudah dicerna.

Ketika gangguan terjadi pada pankreas, tubuh gagal dan penyakit tertentu yang disebabkan oleh organ ini mulai melekat. Paling sering, penyakit ini dikaitkan dengan gizi seseorang yang tidak tepat, bisa jadi, sebagai pelanggaran cara makan, dan makan makanan yang tidak sehat (goreng, berlemak, merokok, pedas, dll) atau alkohol.

Saat ini, Rusia adalah salah satu pemimpin dalam penyakit kelenjar. Kenapa semua? Karena orang-orang kita telah menjadi jauh lebih baik, lebih beragam, lebih berwarna untuk dimakan, lebih sedikit bergerak pada saat yang sama, dan karenanya lebih sedikit energi untuk dihabiskan. Memasuki tubuh jauh lebih banyak daripada yang terbuang.

Jadi, terlalu banyak obesitas pankreas merayap hingga banyak. Siapa yang memiliki masalah lain dengan metabolisme, pelanggaran berat secara umum, sehingga orang-orang ini mungkin menghadapi infiltrasi kelenjar lemak dalam gaya hidup seperti itu. Apa infiltrasi lemak pankreas ini? Di mana dan apa konsekuensinya?

Gejala utama pankreas yang sakit:

Rasa sakit dengan kekuatan, karakter, tempat yang berbeda, sering dari tipe ikat pinggang, 20-30 menit setelah makan, minuman beralkohol, terutama diarahkan dari bawah ke atas, di hipokondrium kanan.
Mual, muntah tanpa bantuan, gangguan pencernaan.
Distensi abdomen (dengan palpasi peritoneum tense).
Suhu, kelesuan, kelelahan.
Mulut kering.
Perubahan pada kulit (beri warna kuning), dll.

Obesitas pankreas, infiltrasi

Infiltrasi lemak (obesitas) adalah penyakit yang sifatnya laten dari kursus di mana perubahan terjadi pada struktur jaringan organ (infiltrasi) dengan penggantian simultan sel-sel normal dengan yang berlemak berserat.

Lemak (sel-sel liposit) terus-menerus terakumulasi di kelenjar dengan pola makan yang tidak sehat dan gaya hidup yang tidak aktif. Semua ini dapat ditandai dengan istilah medis "menyusup", di mana bagian dari jaringan hidup ditandai dengan adanya unsur-unsur yang tidak biasa untuk itu.

Selain fakta bahwa diet yang tidak tepat, alkohol dan gaya hidup yang tidak aktif dapat berkontribusi pada perkembangan penyakit, ada beberapa alasan yang menyebabkannya:

Adanya pankreatitis kronis atau akut.
Pengobatan peradangan pankreas tidak valid.
Hepatosis hati.
Obesitas manusia secara umum.
Kecenderungan genetik (herediter).
Diabetes.
Usia tua

Seringkali, pankreas itu sendiri tidak bertambah besar ukurannya, konturnya tidak pecah, bahkan, dan salurannya tanpa perubahan yang terlihat jelas. Bentuk tubuh tetap ada, tetapi fungsinya hilang. Gejala berkembang secara implisit, biasanya tersembunyi.

Seseorang meminta bantuan medis dari dokter ketika jaringan lemak, dengan kemajuan besar, meliputi hampir seluruh area organ, yang menyebabkan disfungsi. Karena itu, fungsi sel-sel organ pencernaan yang harmonis, yang secara langsung bergantung pada pankreas, terganggu.

Steatosis pankreas terjadi secara paralel dengan obesitas hati. Dalam kasus seperti itu, para ahli mengatakan bahwa selain pankreas, infiltrasi lemak pada hati adalah "ada". Steatosis hati dan pankreas - proses yang diakui oleh dokter tidak dapat diubah.

Pengobatan infiltrasi lemak

Jika Anda tidak mengambil tindakan tepat waktu, keadaan seperti itu dari waktu ke waktu dapat berkembang menjadi kanker pankreas atau sirosis hati. Permintaan mendesak akan bantuan akan membantu memastikan bahwa pasien menerima perawatan tepat waktu, yang ditujukan untuk menahan proses obesitas dan menghilangkan penyebabnya.

Ada tiga tahap obesitas pankreas:

Ketika perubahan mempengaruhi hingga 30% dari sel-sel organ.
Dalam kisaran 30-60%, keberadaan sel-sel lemak.
Lebih dari 60% liposit.

Infiltrasi lemak pankreas dirawat dengan metode konservatif atau bedah.
Jika ditemukan bahwa inklusi lemak kecil, tersebar di seluruh pankreas dan tidak menekan saluran, dokter meresepkan perawatan konservatif untuk pasien. Hal utama di dalamnya adalah ketaatan terhadap diet terapi tertentu (tabel No. 5), dengan bantuan yang memungkinkan untuk menghilangkan kelebihan lemak dari sel-sel organ, mencegah kompresi saluran dan mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut.

Diet untuk obesitas pankreas menyarankan:

nutrisi fraksional (hingga 5-6 kali sehari);
sejumlah besar cairan (hingga 3 l);
larangan berbaring setelah makan;
makan terakhir 2 jam sebelum tidur;
metode memasak dengan uap, rebus;
pengecualian dari menu goreng, pedas, asin, hidangan asap, alkohol;
penurunan tajam dalam penggunaan produk-produk manis dan tepung.

Dasar nutrisi harus mencakup produk-produk berikut: varietas daging, ikan, sereal, sayuran, sayuran rendah lemak, yogurt rendah lemak, krim asam, keju cottage, dll. Persiapan enzim khusus diperlukan, yang tujuannya adalah untuk menghilangkan timbunan lemak dari jaringan.

Perawatan bedah direkomendasikan jika sudah ada pulau sel lemak (koloni liposit) pada pankreas, yang mengarah pada kompresi saluran, sehingga mengganggu aliran normal jus pankreas (sekresi).

Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini secara langsung berkaitan dengan pemeliharaan gaya hidup seseorang, dalam kasus yang lebih jarang, penyakit ini terbentuk di bawah pengaruh penyebab pembangkit lainnya. Untuk mencegah organ sampai pada tingkat obesitas yang tidak dapat dipulihkan, ketika operasi dimulai, seseorang perlu mengetahui, mengingat, dan mengikuti aturan sederhana gaya hidup sehat.

Ini termasuk: makan sehat, gaya hidup gesit, meninggalkan kebiasaan buruk. Terutama Anda harus waspada untuk pasien dengan diabetes mellitus dan pankreatitis dalam bentuk kronis. Mereka disarankan untuk menjalani kunjungan rutin ke ahli gastroenterologi.

Komplikasi nekrosis pankreas yang mengancam jiwa

Pankreatonekrosis adalah salah satu komplikasi pankreatitis yang paling serius. Bahayanya adalah bahwa pankreas, akibat peradangan dan aktivitas enzim, mulai mencerna jaringannya sendiri, dan bagian-bagian individualnya mati. Tanpa perawatan, ini menyebabkan terganggunya fungsi organ lain dan kematian.

Komplikasi nekrosis pankreas yang paling sering

Dengan perkembangan patologi, enzim pankreas menembus ke dalam aliran darah umum dan menyebar ke seluruh tubuh. Pembuluh darah tubuh meluas, permeabilitas dindingnya meningkat, sebagai akibatnya, sebagian darah memasuki ruang ekstraseluler. Hal ini menyebabkan edema pankreas, perdarahan pada jaringan di belakang peritoneum dan jaringan kelenjar. Apa komplikasi dari nekrosis pankreas?

Konsekuensi dari peradangan dan nekrosis jaringan pada nekrosis pankreas tidak dapat diubah, di antaranya:

infiltrasi parapancreatic;
efusi hemoragik peritoneum;
peritonitis pankreas;
dahak aseptik retroperitoneal.

Infiltrasi parapancreatic

Komplikasi nekrosis pankreas ini memengaruhi tidak hanya pankreas dan jaringan di belakang peritoneum, tetapi juga organ di sekitarnya - duodenum, lambung, limpa, dan lain-lain.

Infiltrasi parapancreatic terbentuk sebagai hasil dari peradangan aseptik, yang terjadi sebagai reaksi sistem kekebalan terhadap jaringan nekrotik suatu organ. Pankreas dan organ-organ yang berdekatan disolder bersama dengan cairan inflamasi yang mengisi seluruh rongga perut atau bagian atasnya.

Tiga kemungkinan hasil infiltrat parapancreatic:

resorpsi;
pembentukan kista;
transisi ke opsi purulen.

Lesi kistik di kelenjar terbentuk jika infiltrat tidak sembuh dalam 3 bulan. Pada aksesi infeksi, kerusakan organ purulen, dahak retroperitoneal, peritonitis, abses dapat menjadi konsekuensi.

Gejala dalam pembentukan infiltrasi tidak jelas:

kondisi umum memuaskan;
suhu tidak naik atau tetap pada tingkat subfebrile (37-38 ° C);

dalam urin dan tingkat amilase darah meningkat;
jumlah darah leukosit tidak berubah atau bergerak ke kiri (peningkatan neutrofil).

Gambaran pasti dari perkembangan komplikasi ditentukan dengan menggunakan diagnosa ultrasound.

Terapi untuk infiltrat parapancreatic meliputi:

diet terapeutik No. 5, dan dalam kasus yang parah, dukungan enteral - pemberian infus elektrolit, antioksidan, glutamin, larutan glukosa intraintestinal;
penggunaan agen antimikroba dari kelompok fluoroquinolon dan sefalosporin dalam kombinasi dengan metronidazole;
obat imunomodulator.

Operasi untuk memompa infiltrasi akibat nekrosis pankreas disebut dialisis laparoskopi. Ini dilakukan ketika cairan dengan kotoran darah hadir di rongga perut. Ini juga memperkenalkan larutan natrium klorida, agen antimikroba, dan novocaine. Dialisis dilanjutkan sampai infiltrat menjadi transparan dan tingkat amilase di dalamnya berkurang.

Peritonitis pankreas

Konsekuensi lain dari nekrosis pankreas adalah peritonitis, di mana penutup serosa rongga perut menjadi meradang dan cairan menumpuk di dalamnya dengan konsentrasi tinggi enzim pankreas. Frekuensi perkembangan - 60-70%.

Tanda-tanda klinis peritonitis pankreas adalah:

serangan nyeri hebat di hipokondrium kiri dan daerah epigastrium;

Biru kulit, terutama di daerah perut, pusar berwarna biru kekuningan;
peningkatan denyut jantung;
menurunkan tekanan darah;
mual dan muntah;
otot dinding perut tegang;
suhu 39-40 ° C;
kembung sedang karena retensi gas dan tinja;
leukositosis;
dalam darah dan urin peningkatan kadar diastase;
kasus keracunan parah parah, kolaps, psikosis.

Terapi untuk efek ini dengan nekrosis pankreas adalah sebagai berikut:

menghilangkan rasa sakit;
terapi infus;
memaksa diuresis;
penggunaan NSAID - Lornoxicam, dan antibiotik dari kelompok karbapenem - Meropenem, Imipenem-Cilastatin.

Dengan ketidakefektifan tindakan di atas, operasi pengangkatan jaringan yang telah mati akibat nekrosis pankreas, sanitasi fokus supuratif dan drainase rongga perut dilakukan.

Efusi peritoneum hemoragik

Ini adalah salah satu komplikasi paling parah dari nekrosis pankreas, enzim kelenjar sangat aktif, nekrosis tubuh berkembang, perdarahan berkembang, jaringan direndam dalam darah dan organ lain yang terlibat dalam proses ini. Karena keracunan bernanah, komplikasi ini sering menjadi penyebab kematian.

nyeri akut pada hipokondrium kiri;
mual, sering muntah;
mulut kering;
muka memerah;
bintik-bintik kebiruan di perut;
diare, perut kembung;
tekanan mendadak turun;
nafas pendek, takikardia;
kecemasan atau, sebaliknya, lesu, kadang-kadang gangguan mental;
menggigil, demam hingga demam dan kebingungan.

Dalam pengobatan efusi hemoragik dengan nekrosis pankreas ditunjukkan:

antispasmodik - Atropin, Papaverine - untuk mengendurkan saluran pankreas dan meningkatkan aliran cairan darinya;
blocker enzim - Gordox, Kontrykal, Antagozan - untuk mengurangi aktivitas protease pankreas;
antibiotik selama infeksi;
antisecretritics - Famotidine, Omez - mengurangi sekresi lambung, sehingga mengurangi aktivitas kelenjar;

Intervensi bedah ditunjukkan ketika ketidakefektifan pengobatan konservatif komplikasi.

Flegmon retroperitoneal aseptik

Phlegmon adalah peradangan akut pada jaringan lemak yang tidak memiliki batas - nanah secara merata meresapi jaringan. Dengan komplikasi nekrosis pankreas ini, mikroorganisme patogen menembus ke dalam ruang retroperitoneal dengan darah atau aliran getah bening dari tempat infeksi, atau selama operasi.

pada tahap awal malaise, kedinginan dan suhu hingga 38,5 ° C;
nyeri muncul kemudian - dari nyeri yang berdenyut atau menarik hingga menyebar ke organ lain;
rasa sakit meningkat dengan gerakan dan perubahan posisi tubuh.

Pengobatan komplikasi terdiri dari membuka phlegmon, menghilangkan konten bernanah dan menyuntikkan antibiotik ke dalamnya. Jika phlegmon didiagnosis terlambat, maka keracunan yang tidak dapat diperbaiki dan sepsis adalah fatal.

Prediksi dan kehidupan setelah operasi

Dengan komplikasi nekrosis pankreas, prognosisnya jarang menguntungkan, secara umum, angka kematian mencapai 70%. Sayangnya, lebih dari setengah pasien dengan efek nekrosis pankreas meninggal di meja operasi. Risiko kematian meningkat dengan permintaan terlambat untuk perawatan medis, serta di hadapan kondisi seperti:

urea tingkat tinggi;
leukositosis;
usia setelah 50 tahun;
hiperglikemia;
hipotensi;

kekurangan ion kalsium dalam darah;
asidosis metabolik;
pelepasan signifikan plasma dari pembuluh darah di jaringan.

Jika pengobatan nekrosis pankreas dan komplikasinya berhasil, selama sisa hidup Anda, Anda perlu mengikuti diet ketat, menjalani USG setiap enam bulan untuk memantau perubahan jaringan, pembuluh darah dan organ, dan untuk lulus tes laboratorium.

Aturan nutrisi terapi adalah sebagai berikut:

sayuran dan buah-buahan segar yang dilarang, permen, susu, makanan berlemak, minuman keras dan soda;
mengukus atau merebus;
suhu makanan harus mendekati suhu kamar, panas dan dingin di bawah larangan.

Pastikan untuk mengingat bahwa permohonan segera ke dokter pada gejala awal timbulnya komplikasi dapat menyelamatkan nyawa.

Lihat bagaimana dialisis peritoneum laparoskopi dilakukan dalam video:

Diagnosis pankreatitis akut. Diagnostik instrumental

Diagnosis instrumental OP paling informatif di rumah sakit dan difasilitasi oleh pasien yang masuk lebih awal ke rumah sakit, sementara dengan masuk terlambat, ketika tanda-tanda klasik dari periode awal OP adalah «otchuzhali dan berbagai komplikasi pankreatitis mulai bermanifestasi, diagnosa instrumental sulit.

Kesulitan terbesar disebabkan oleh diagnosis OP pada pasien dengan manifestasi umum yang sangat parah dari penyakit dan patologi somatik yang parah. Penting juga untuk memperhitungkan bahwa gambaran klinis OP sangat bervariasi jika pasien menerima obat (antispasmodik, antikolinergik, analgesik) pada tahap pra-rumah sakit.

Di rumah sakit selain rincian tentang keluhan pasien, riwayat menyeluruh, pemeriksaan fisik rinci mendesak menjalani uji klinis laboratorium, elektrokardiografi (untuk mengecualikan infark miokard akut), X-ray pemeriksaan dada dan perut, esophagogastroduodenoscopy (endoskopi), USG, oleh CT indikasi dan EUS, laparoskopi dan metode penelitian lainnya. ERCP dilakukan hanya sesuai dengan indikasi yang ketat (choledocholithiasis, jaundice obstruktif) dan lebih disukai setelah persiapan pra operasi, atau, jika kondisi pasien memungkinkan, karena serangan pada latar belakang mereda dengan latar belakang terapi konservatif. Pada saat yang sama, hanya saluran hati yang dikontraskan - melakukan kolangiografi retrograde selektif untuk mendeteksi batu, menentukan struktur, ukuran, dan lokalisasi.

Pankreatografi dengan OP dapat menyebabkan penimbangan OP, pankreatonekrosis. Pentingnya ERCP dalam OP etiologi bilier ditentukan oleh kemungkinan diagnostik dan terapeutik - EPST, ekstraksi litho, lithotripsy, stenting.

Ultrasound adalah metode pilihan pertama karena ketersediaan, non-invasif metode dan kemampuan resolusi tinggi dalam mendiagnosis EP destruktif (hingga 97%). Semiotika grafis gema tergantung pada periode proses patologis.

Kriteria untuk mengevaluasi gambaran ekografis dari perubahan destruktif-inflamasi pada pankreas:
• ukuran, kepadatan gema, bentuk, dan struktur echo pankreas dan organ sekitarnya;
• kontur dan mobilitas organ (melalui transmisi denyut aorta);
• kondisi kantong isian, saluran empedu, portal, dan vena cava inferior.

Pada pasien dengan bentuk edematosa OP, peningkatan ukuran organ ditemukan, penurunan berbagai tingkat intensitas gema (kepadatan gema), tercermin oleh parenkim edematous pankreas. Dalam kebanyakan kasus, struktur ultrasonografi ditandai oleh homogenitas semua bagian organ, dan denyut transmisi aorta dipertahankan. Kontur pankreas jelas berbeda dari jaringan di sekitarnya.

Tanda-tanda khas OP destruktif adalah peningkatan signifikan dalam dimensi dorsoventral pankreas, heterogenitas struktur organ organ (kombinasi daerah dengan kepadatan gema berkurang dan meningkat, berbeda dalam tingkat intensitas sinyal gema yang dipantulkan). Unsur utama dari heterogenitas struktur pankreas - area gema-negatif atau zona dari berbagai bentuk, ukuran dan lokalisasi. Kontur pankreas dalam proses destruktif kabur, batas-batas dengan ruang jaringan seluler di sekitarnya tidak ditentukan, yang difasilitasi oleh penurunan reflektifitas serat yang meradang. Serat parapancreatic sering diwakili oleh zona gema-negatif yang luas atau daerah dengan sinyal refleksi intensitas rendah. Membedakan portal, vena mesenterika dan limpa sulit. Dengan konsistensi yang baik mengungkapkan tanda kompresi vena cava inferior.

Tiga serangkai gejala karakteristik OP destruktif: peningkatan ukuran dorsoventral, meningkat selama minggu pertama penyakit, penurunan intensitas sinyal gema di ruang pankreas dekat, dan keberadaan "diam" situs di jaringan pankreas. Pada pasien yang paling parah, ada celah echetonic yang terletak secara transversal setinggi 15-25 mm, terletak di atas permukaan depan kepala dan tubuh pankreas, yang merupakan tanda adanya cairan di rongga kotak isian. Pada pasien tersebut, infiltrat okolopankreatik terlokalisasi di regio epigastrik terdeteksi. Efusi dalam rongga perut bebas dimanifestasikan oleh strip echo-negatif tambahan (sejajar dengan dinding perut anterior) antara organ dan dinding perut.

Deteksi dengan ultrasonografi pada akhir minggu pertama dari saat serangan fokus aktivitas gema berkurang dari berbagai ukuran dengan distribusi ke satu, dua atau tiga bagian tubuh dengan latar belakang peningkatan pankreas memungkinkan kita untuk mendapatkan gambaran tentang lesi terbatas, subtotal atau total pankreas oleh proses nekrotik. Fokus dengan aktivitas gema berkurang tidak memiliki kontur yang jelas dan bergabung ke bidang yang berbentuk tidak teratur saat proses destruktif berlangsung.

Ketika ultrasound dilakukan selama minggu ke 2 - ke 3 penyakit, zona gema "sunyi" dapat muncul pada latar belakang bidang-bidang dengan berkurangnya echogenisitas, dengan kontur yang tidak rata berkorosi dengan adanya bagian yang menggantung dan kadang-kadang terpisah dari jaringan yang lebih padat (sequester). Pada tahap tertentu, zona bisu ini dapat menyatu dengan slot yang diperluas dari tas isian, membentuk “jendela akustik” besar dengan garis-garis tidak beraturan. Secara klinis, ini dikaitkan dengan tanda-tanda nanah dari infiltrat perikopankreatik.

Peran diagnostik yang signifikan dalam OP dimainkan oleh USG dalam dinamika. Hal ini memungkinkan kita untuk melacak perkembangan proses yang terbalik, yang ditandai dengan penurunan ukuran pankreas dan normalisasi struktur gostanya. Ini harus mempertimbangkan kemungkinan USG dalam diagnosis awal OP transisi di CP. Pendekatan ini sangat penting dan untuk mengidentifikasi komplikasi OP, yang memerlukan perubahan dalam taktik pasien, dengan perjalanan klinis penyakit yang berat, USG harus dilakukan setiap hari sampai kejadian akut mereda.

Ini memungkinkan Anda untuk dengan cepat mengidentifikasi penyebaran proses patologis:
• nekrosis pankreas dalam bentuk edematosa awal OP (tanda-tanda gema - munculnya situs-situs gema negatif dalam jaringan pankreas, penampakan cairan di kantung omental, rongga peritoneum);
• splenomegali - tanda trombosis vena lien, kompresi vena lien meningkat pankreas, komplikasi purulen-septik OP

Dengan demikian, USG dalam dinamika penyakit memungkinkan Anda menentukan indikasi untuk intervensi yang diperlukan atau menolak penggunaannya secara tepat waktu.

Keuntungan USG dalam diagnosis penyakit pankreas - kemampuan untuk menentukan perubahan saluran empedu, adanya cairan di rongga pleura, yang sangat penting bagi OP. Pada saat yang sama, USG tidak informatif pada latar belakang pneumoperitoneum yang berkembang selama laparoskopi atau intervensi intra-abdominal terbuka, dan oleh karena itu kemungkinan mendiagnosis OP pasca operasi menggunakan ultrasonografi pada tahap awal setelah operasi terbatas.

Di kemudian hari (hingga 2 bulan atau lebih) dengan bantuan ultrasound, Anda dapat mendaftarkan formasi pseudokista yang terbentuk. Kista "dewasa" berbeda dalam tanda-tanda gema dari rongga nekrotik dengan kontur rata yang jernih yang membatasi ruang gema-negatif yang signifikan, seringkali memiliki bentuk ovoid. Struktur pankreas, di mana fenomena ini terbentuk, untuk waktu yang lama mempertahankan tanda-tanda heterogenitas dalam bentuk fokus echo-negatif kecil dan menengah yang dikelilingi oleh jaringan dengan peningkatan kemampuan untuk mencerminkan pulsa ultrasonik.

Laparoskopi adalah metode informatif diagnosis darurat OP, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi tanda-tanda penyakit yang dapat diandalkan dan relatif tanpa perlu laparotomi yang luas, menentukan taktik pengobatan, mengambil efusi peritoneum untuk penelitian dan bahkan membuat manipulasi medis yang diperlukan (dekompresi saluran empedu, drainase dari bursa omental, rongga perut).

Indikasi untuk perawatan dan laparoskopi diagnostik:
• Diagnosis banding peritonitis berbagai etiologi;
• didiagnosis secara klinis nekrosis pankreas untuk verifikasi bentuk dan drainase (lavage) rongga perut selama peritonitis enzimatik;
• melakukan kolesistostomi laparoskopi untuk hipertensi pada saluran empedu.

Tanda-tanda OP yang signifikan adalah plak steatonekrosis pada peritoneum visceral dan parietal dengan atau tanpa efusi leritoneal, dan infiltrasi serosa yang khas adalah “edema kaca” dari omentum besar dan kecil, ligamentum bundar hati.

Keunikan eksudat yang diperoleh selama laparoskopi, dengan peritonitis pankreatogenik pada tahap pertama OP, adalah transparansi relatif dan tidak adanya serpihan dan filamen fibrin di dalamnya. Fitur ini penting untuk diagnosis banding dengan peritonitis yang sifatnya berbeda. Warna dan transparansi eksudat mulai berubah dari akhir yang pertama dan pada awal minggu kedua, yaitu dengan timbulnya komplikasi.

Eksudat menjadi keruh atau berwarna kecoklatan-coklat (dengan nekrosis pankreas hemoragik), dan filamen fibrin muncul antara dinding perut dan permukaan omentum. Deteksi eksudat coklat kusam dengan serpihan fibrin menyertai kondisi preperforation atau perforasi pseudokista kantong isian. Penemuan efusi semacam itu, menyerupai bentuk "slop daging" atau "jus prem", bahkan dalam tahap OP keracunan endogen - suatu tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Bukti penting dari sifat pankreas peritonitis adalah penentuan aktivitas enzim eksudat peritoneum. Tanda-tanda relatif OP di hadapan gambaran klinis: hiperemia peritoneum, paresis lokal dari kolon transversum, kandung empedu kongestif, tidak adanya perubahan destruktif pada organ lain. Laparoskopi, meskipun sangat informatif, tidak memungkinkan untuk memperkirakan prevalensi proses destruktif pada lesi pankreas dan paraorgan.

Diagnosis sinar-X meliputi pemeriksaan non-kontras dan kontras pada organ-organ rongga perut dan dada, CT, dan angiografi pankreas. Saat melakukan pemeriksaan radiografi rongga perut, tidak hanya mengecualikan sejumlah penyakit akut pada organ perut (perforasi organ berongga, obstruksi usus mekanik akut), tetapi juga menunjukkan tanda-tanda kerusakan pankreas. Gejala x-ray yang paling sering adalah pembengkakan terisolasi pada kolon transversal (gejala), peningkatan jarak antara lengkungan lambung yang lebih besar dan kolon transversal, pembengkakan usus kecil proksimal.

Pemeriksaan X-ray pada organ-organ rongga toraks dalam proporsi yang signifikan dari pasien-pasien dengan OP memungkinkan untuk mendeteksi atelase diskal pada sisi kerusakan terbesar pankreas, tanda-tanda bronchopneumonia, edema paru interstitial, adanya radang selaput dada eksudatif, dan eksudat perikarditis pankreatogenik.

Dengan studi kontras lambung pada tahap lanjut penyakit, gejala OP infiltratif dapat terungkap: penyebaran sakit kepala duodenum atau kompresi, perpindahan lambung ke atas dan anterior, yang mengindikasikan adanya pembentukan volumetrik (abses, kista) di kepala pankreas, atau abses omentum.

Dalam beberapa kasus, informasi tentang lesi pankreas hanya dapat diperoleh dengan celiography darurat dengan kateterisasi transfemoral dari triselium celiac, yang, dengan keterampilan tertentu dan peralatan yang sempurna dari operasi kateterisasi itu sendiri, terpenuhi sepenuhnya. Dengan bantuan angiografi, adalah mungkin untuk mengungkapkan tanda-tanda langsung OP bahkan dengan pasien yang terlambat masuk, ketika tingkat hiperfermentemia telah menurun atau bahkan kembali normal. Pada tahap awal OP diketahui peningkatan vaskularisasi pankreas. Merusak parenkim OD ditampilkan di tseliakografii pencampuran dan oklusi extrapancreatic dan arteri pankreas, perluasan dan tortuositas kapal utama, penundaan agen kontras di tempat tidur arteri, onset awal angiogram fase vena sering avaskulyarizaiey beberapa bagian pankreas, offset dan kerusakan limpa vena.

Nekrosis pankreas lemak ditandai oleh triad tanda-tanda radiografi, yang mengandung (tergantung pada luasnya lesi) karakter lokal atau total: perpindahan lateral atau kranial arteri ekstraorgan, menghalangi cabang utama arteri celiac, hipovaskularisasi pankreas. Abses PSS mencirikan penampilan pada angiogram zona avaskular di lokasi ulkus, perpindahan pembuluh, kadang-kadang penyempitan atau kerusakan total akibat trombosis. Kompresi vena lienalis atau portal (penampilan terlambat venogram) bersifat patognomonik untuk infiltrasi parapancreatic yang luas.

CT memiliki resolusi tinggi dalam menentukan bentuk lesi pankreas dan fase perkembangannya, mengidentifikasi komplikasi; ditandai dengan akurasi yang lebih besar dibandingkan dengan USG dalam diagnosis OP dan komplikasinya. Banyak yang menganggap CT sebagai "standar emas" diagnostik dan metode penelitian yang paling sensitif dalam OP dan komplikasinya, yang memberikan informasi serbaguna tentang keadaan pankreas dan ruang retroperitoneal, yang melibatkan struktur pembuluh darah dan saluran gastrointestinal dalam proses saluran empedu. Namun, CT scan memiliki sensitivitas kurang dari USG dalam diagnosis choledocholithiasis, yang harus diperhitungkan jika diduga tergantung pada empedu.

CT scan diindikasikan dalam semua kasus ketika OP dianggap parah pada salah satu skala atau ketika tanda-tanda komplikasi serius dari penyakit ini dengan cepat terdeteksi.

Indikasi untuk CT:
• verifikasi bentuk klinis OP dengan informasi yang tidak mencukupi tentang data klinis, laboratorium, dan instrumental (ultrasonografi, laparoskopi);
• penilaian prevalensi dan sifat lesi pankreas dan berbagai bagian lemak retroperitoneal dalam nekrosis pankreas dalam 3-10 hari dari saat rawat inap (tanggal penelitian ditentukan oleh waktu optimal untuk demarkasi di pankreas);
• memburuknya kondisi pasien karena dugaan perkembangan bentuk yang rumit;
• adanya infiltrasi teraba dalam kombinasi dengan tanda-tanda reaksi inflamasi sistemik dan keracunan;
• merencanakan dan melakukan tusukan diagnostik dan terapi transkutan dan / atau drainase formasi cairan retroperitoneal;
• penentuan akses operasi rasional dan perencanaan volume intervensi bedah.

Lima varian CT-gambar pada orang yang diperiksa sehubungan dengan OP:
• A - RV normal.
• B - RV yang diperbesar.
• C - peradangan, terlokalisasi di pankreas dan langsung di jaringan lemak di sekitarnya.
• D - satu akumulasi cairan pankreas ekstra.
• E - dua atau lebih akumulasi cairan ekstra-kreatif. Dalam tipe D dan E, dimungkinkan untuk mengasumsikan pengembangan OP purulen-nekrotik.

Pemindaian organ untuk mendapatkan informasi lengkap tentang keadaan pankreas dan jaringan di sekitarnya dilakukan dalam proyeksi aksial. Jika pasien yang diperiksa tidak memiliki muntah yang berbeda, disarankan untuk melakukan penelitian dengan kontras oral. Dalam kasus kesulitan menafsirkan perubahan kelenjar itu sendiri, serta serat parapancreatic (nekrosis, efusi, darah, infiltrasi), tambahan kontras intravena dapat digunakan. Jika pankreas yang rusak hanya edematosa, dan unggun sirkulasi mikronya utuh, peningkatan seragam dalam pola parenkim pankreas setelah pemberian agen kontras intravena dicatat.

Penghancuran pankreas dan pelanggaran mikrosirkulasi mengurangi perfusi parenkim. Menurut hasil CT menganalisis ukuran, bentuk, kontur dan struktur pankreas, berdasarkan pada penentuan densitometrik dari koefisien penyerapan.

Tanda-tanda CT dari bentuk edematous OP ditandai oleh pelanggaran homogenitas struktur kelenjar, peningkatan ukurannya (total atau parsial), hilangnya kejernihan dan kontur organ yang tidak merata, penurunan koefisien absorpsi kurang dari 35 HU pada area kerusakan organ dan peningkatan koefisien absorpsi jaringan parapancreatic karena infiltrasinya dalam 10-90HU. Dengan perkembangan fenomena destruktif dalam parenkim pankreas dan serat parapancreatic, koefisien berubah secara signifikan menjadi 3-15 HU.

Bergantung pada fase proses, batas-batas sumber kehancuran mungkin jelas atau, sebaliknya, tidak jelas, tidak merata. Ketika evolusi kehancuran nekrotik purulen-di perapian kadang-kadang menentukan gelembung gas. Bentuk infiltratif OP ditandai oleh difus, jarang terbatas, peningkatan ukuran organ, penampilan ketidakjelasan dan ketidakrataan sirkuit pankreas dan penurunan koefisien absorpsi menjadi 20-35 HU dalam kombinasi dengan infiltrasi berbeda dari serat parapancreatic.

CT scan adalah tanda akumulasi efusi pankreas di zona organ yang rusak - adanya massa posterior dan keluar dari pankreas dengan kepadatan 0-25 HU. Dalam hal ini, kontur pankreas menjadi kabur, mengamati penyegelan dan pengisian kantong pankreas splenorenal dan retro, penebalan fasia renal. Dalam 2/3 kasus visualisasi efusi pankreatogenik, pengisian ruang pararenal anterior dan hanya ke kiri diamati. Dengan perubahan destruktif yang nyata pada serat ruang retroperitoneal, dimungkinkan untuk mendeteksi efusi pada ruang pararenal posterior.

Akumulasi efusi pankreatogenik yang tidak teratur diamati cukup sering, karena kapsul RV tidak menjadi hambatan bagi penyebaran eksudat agresif yang mengandung enzim pankreas aktif dan elemen darah. Pada saat yang sama, pankreas itu sendiri mungkin tetap sedikit berubah, dan akumulasi efusi dapat diamati di rongga peritoneum - di omentum yang lebih besar, gerbang limpa atau hati. Selanjutnya, dimungkinkan untuk secara jelas memvisualisasikan phlegmon, infiltrasi, nekrosis sekunder, abses pankreas dan perubahan sekunder pada jaringan lunak di sekitar kelenjar. Tusukan transkutan dengan aspirasi eksudat pankreas di bawah kendali CT memungkinkan untuk mendeteksi mikroflora, yang dapat berfungsi sebagai indikasi untuk rehabilitasi bedah segera.

Pseudokista memiliki ukuran dan lokalisasi yang berbeda, tetapi lebih sering terletak di tubuh dan ekor pankreas. Kontur kista jelas, dengan tepi segel di sekitarnya, yang memisahkan mereka dari parenkim pankreas yang tidak terlalu berubah. Kista pankreas yang sebenarnya, berbeda dengan pseudokista, ditandai dengan tidak adanya tepi jaringan padat di sekitarnya, jarang melampaui gambar kelenjar dan memiliki dimensi lebih besar dari ketebalan organ.

OP traumatis mirip dengan OP konvensional pada tanda-tanda CT-nya, tetapi indeks densitometri pankreas dalam patologi tersebut menyimpang baik ke atas - ke 8-22 HU, atau penurunan yang signifikan - hingga 70-80 HU. Besarnya karakteristik kepadatan dijelaskan oleh jumlah kerusakan dan waktu yang telah berlalu setelah cedera prostat.

Situs cedera yang paling sering adalah kepala pankreas. Cairan yang telah dituangkan ke dalam serat terdiri dari sekresi pankreas, darah dan cairan jaringan dan memiliki koefisien penyerapan 35-45 HU. Jalur propagasi cairan ini kehilangan keteraturannya dan sama-sama sering terdeteksi baik di ruang pararenal kanan dan kiri, zona yang berbeda dari jaringan retroperitoneal dan rongga peritoneum.

EGD pada periode akut penyakit adalah metode penelitian wajib, yang memungkinkan untuk membedakan OP dari tukak lambung atau duodenum. Ketika endoskopi dipastikan memperhatikan keberadaan divertikula duodenum paraphateral dan gambaran lokasi mereka relatif terhadap BDS. Penting untuk membuat perubahan pada LDP dalam bentuk lesi tumor, papilitis atau papiler yang terkena papilla, yang dapat mendukung penghancuran pankreas. Fenomena ini adalah indikasi untuk intervensi endoskopi pada MDP, yang mengoreksi patensi saluran.

Jika setelah ini, di bawah pengaruh pengobatan konservatif, regresi yang jelas dari manifestasi penyakit diamati dalam 2-3 hari ke depan, intervensi harus dilakukan kemudian dalam periode kemungkinan restitusi. Jika efek dari perawatan intensif OP tidak ada, sindrom nyeri dan aktivitas tinggi enzim pankreas tetap ada, intervensi endoskopi dalam bentuk EPST ditunjukkan, terlepas dari laboratorium dan tanda-tanda OP lainnya.

Infiltrasi Pankreas - Pengobatan

Ketika proses metabolisme yang disebabkan oleh kelebihan berat badan, penyalahgunaan alkohol atau pankreatitis akut atau kronis yang menyertai diagnosis terganggu, komposisi seluler organ mengalami perubahan.

Proses akumulasi lemak dan perpindahan sel-sel sehat dari jaringan yang tidak dapat dibalikkan terjadi di organ-organ pasien. Infiltrasi pankreas adalah penyakit yang berlangsung tanpa gejala yang jelas, zat besi tidak berubah ukurannya, konturnya merata, yang mempersulit pendeteksian penyakit bahkan dengan pemeriksaan USG.

Tanda-tanda obesitas

Untuk waktu yang lama untuk mengidentifikasi tahap awal infiltrasi adalah masalah, tetapi masih mungkin dengan bukti tidak langsung:

peningkatan kelelahan;
mulut kering terus terbentuk;
pembentukan ulkus kecil di rongga mulut.

Jika Anda tidak memulai pengobatan tepat pada tahap pertama, gejalanya diperburuk, pasien menunjukkan diri:

sering mual dan muntah;
perut kembung, diare;
zoster kusam, dimulai pada hipokondrium kanan;
penurunan berat badan tanpa sebab yang tajam;
pruritus;
nyeri periodik pada peritoneum.

Infiltrasi lemak pada pankreas adalah penderitaan yang berlangsung secara diam-diam, ditandai dengan pembentukan sel-sel fibro-lemak dalam organ dan membutuhkan perawatan yang kompleks.

Menunda dengan awal pengobatan patologi tidak dapat diterima, karena bentuk obesitas yang diabaikan dari organ internal dapat menyebabkan kecacatan pasien. “Menangkal penyakit pada awalnya; sudah terlambat untuk memikirkan obat-obatan ketika penyakit telah berakar dari penundaan yang lama ”(Ovid).

Perawatan

Penanganan obesitas pankreas yang efektif melibatkan tindakan terencana dari terapi kompleks di area utama seperti:

mengidentifikasi dan menghilangkan penyebab penyimpangan dari norma;
perlindungan dan perawatan pankreas dengan penggunaan obat-obatan;
penggunaan sediaan herbal dan vitamin kompleks;
perubahan dalam diet, diet kaku;
latihan, latihan pernapasan, gaya hidup olahraga.

Jika transformasi telah terjadi di jaringan pankreas, akibatnya lebih dari 60% sel sehat telah digantikan oleh sel-sel lemak, ada kebutuhan untuk menggunakan prosedur bedah yang terdiri dari menghilangkan segmen lemak dari kelenjar.

Dalam setiap kasus individu, dokter meresepkan pengobatan yang sesuai untuk pasien tertentu, berdasarkan hasil tes dan tingkat infiltrasi. Implementasi semua rekomendasi untuk setidaknya dua bulan, transisi ke diet sehat dan penolakan total terhadap makanan yang dilarang, alkohol dan kebiasaan buruk lainnya, semua ini mengarah pada hasil positif.

Diet dalam pengobatan obesitas pankreas

Ketaatan yang ketat terhadap diet yang tepat untuk penyakit pankreas membantu menghentikan infiltrasi, memulihkan kesehatan organ, dan mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut. Diet harus dirancang sedemikian rupa untuk menghindari kelebihan pankreas. Makanan yang dapat menyebabkan peradangan dan memperlambat pencernaan dikeluarkan dari menu. Alkohol, manis, pedas, berlemak, dan asin - ini jelas tidak tersentuh dengan hidangan penyakit seperti itu, penggunaannya dapat memperburuk penyakit.

Makanan sering direkomendasikan, tetapi dalam jumlah kecil, dan diet harus dirancang sedemikian rupa sehingga interval antara waktu makan setidaknya dua jam. Selain itu, diinginkan bagi pasien untuk minum sekitar 3 liter cairan per hari, jumlah ini akan membantu membersihkan tubuh dan meningkatkan perawatan organ.

Daftar minuman yang diizinkan meliputi:

produk susu fermentasi: kefir, yogurt, susu acidophilic, yogurt tanpa lemak, air mineral magnesium-sulfat;
ramuan obat herbal (calendula, rosehip, immortelle, wormwood).

Pengobatan obat tradisional

Untuk mengabaikan nasihat dokter dan sepenuhnya mendasarkan perawatan pada saran dari teman atau resep rakyat dalam hal apa pun tidak diperbolehkan, tetapi penggunaan yang wajar dari alat yang telah teruji oleh waktu dan kombinasi yang benar dari mereka, setelah berkonsultasi dengan spesialis yang hadir, sering mengarah pada percepatan pemulihan. "Dokter memperlakukan, dan alam menyembuhkan!" (Hippocrates).

Jadi, dalam kasus serangan nyeri akut, kompres dari yogurt pada daerah perut membantu meredakan peradangan, untuk menyembuhkan tubuh, meminum oatmeal, makan bubur oatmeal cair, mengambil infus Rhodiola merah muda, rebusan aspen, atau rebusan pahit kayu dan toffee. Ketika dimasukkan ke dalam diet persiapan herbal dan metode pengobatan alternatif, perlu diingat bahwa tidak ada obat mujarab yang sempurna untuk semua penyakit dan dalam setiap kasus penyakit ini harus diperlakukan secara ketat sesuai dengan skema individu, berdasarkan pada karakteristik tubuh dan secara ketat mengikuti rekomendasi medis.