Urease Helicobacter pylori: pengantar patogenesis dan patobiochemistry gastritis

Prosiding sesi tematik VIII Grup Rusia untuk Studi Helicobacter pylori, 18 Mei 1999, Ufa

A.A. Nizhevich, R.Sh. Khasanov, Rumah Sakit Klinis Anak Republik, Ufa

Helicobacter pylori urease (urea amidohydrolase, EC 3.5.1.5) adalah enzim yang paling penting dari mikroorganisme yang menentukan patogenesis utama gastritis tipe B akut dan kronis. Sekarang diketahui bahwa lebih dari 5% dari semua protein seluler H. pylori adalah urease, yang menunjukkan tingkat "luar biasa" produksi enzim ini (1). Produksi Urease adalah penanda banyak mikroorganisme (khususnya, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, dan lain-lain), tetapi H.pylori melampaui mereka dalam intensitas ekspresi enzim 2 (2, 3). Sifat-sifat enzim ini sangat unik sehingga harus dibahas secara terpisah.

H. pylori adalah enzim multimerik dengan berat molekul 380.000 ± 30.000 dalton (4). Protein asli dibentuk oleh 2 subunit struktural Ure A (26,5 Kilodalton) dan Ure B (60,3 Kilodalton) dan 5 protein tambahan: Ure I, Ure E, Ure F, Ure G, Ure H. Protein tambahan ini mengandung ion nikel Ni 2+, yang keberadaannya diperlukan untuk aktivitas kuantitatif optimal dari pusat aktif apoenzyme (5). Rupanya, polipeptida ini membentuk kompleks dengan apoenzim selama pembentukan aktivitas katalitik enzim. Peran protein Ure I, yang kehadirannya tidak secara signifikan mempengaruhi aktivitas urease, tidak jelas (6). Pentingnya ion Ni 2+ untuk H.pylori sangat besar sehingga dalam proses evolusi terbentuk mekanisme khusus yang memediasi pengangkutan ion nikel ke dalam sel bakteri menggunakan protein membran transport khusus Nix A dengan berat molekul 34 kilodalton (7). Pembentukan pusat aktif tentu membutuhkan 2 ion Ni 2+. Pusat aktif enzim terlokalisasi dalam subunit Ure B, dan enzim itu sendiri terdiri dari 6 salinan identik dari masing-masing subunit dalam jumlah yang sama (baik Ure A dan Ure B) (5). Enzim ini memiliki kekhususan mutlak untuk substrat urea tunggal, yang membelah secara hidrolitik menjadi amonia dan asam karbonat. Afinitas enzim dan substrat dalam H. pylori sepuluh kali lebih tinggi daripada bakteri patogen lainnya (2, 3). Konstanta Michaelis (Km) dari enzim adalah 0,3 ± 0,1 mM urea (rata-rata 0,17 mM) (1, 4), dan Km benar-benar memadai untuk konsentrasi fisiologis urea dalam isi lambung (3, 8). Titik isoelektrik enzim adalah 5,99 + 0,03 mm (3, 4). PH optimum adalah sama dengan 8.2, dan suhu optimum berhubungan dengan 37 ° C (namun, pada t = 18 ° C, enzim menunjukkan aktivitas yang agak tinggi, seperti dalam beberapa kasus pada t = 43 ° C) (2, 3). Juga sangat menarik bahwa dalam kondisi tertentu, urease memiliki sifat enzim konstitutif dan diinduksi (9). Enzim ini sebagian besar terlokalisasi dalam sitosol, tetapi urease dapat diekspresikan pada permukaan sel bakteri (10). Koneksi urease dengan permukaan sel bakteri distabilkan oleh kation Ca 2+ dan Mg 2+ divalen, sementara kation lain dapat menghambat aktivitas urease (11). Urease terlibat dalam pembentukan hampir semua tahap patogenesis Helicobacter pyloriosis, mulai dari proses kolonisasi primer mukosa lambung hingga pembentukan precarcerosis lambung pada pasien dengan infeksi Helicobacter pylori kronis.

Urease sebagai faktor dalam kolonisasi lambung N. pylori.

Helicobacter pylori, seperti kebanyakan mikroorganisme, tidak toleran terhadap nilai-nilai pH rendah, sedangkan pH medium dalam lambung karena adanya sejumlah besar HCl, pada umumnya, lebih rendah (2). Untuk bertahan hidup dan menjajah mukosa lambung, mikroorganisme dipaksa untuk mengatasi pelindung jus lambung menggunakan mekanisme evolusi khusus yang terkait dengan aktivitas urease mikroba.

Dengan demikian, dalam kondisi fisiologis, urea dari isi lambung, terus menerus dipasok oleh transudasi dari plasma darah, secara hidrolitik dibelah oleh H. pylori urease ke NH_s dan asam karbonat dengan pembentukan ammonium hidroksida dan HCO selanjutnya₃-anion. Hidrolisis urea dilengkapi dengan pembentukan produk alkali, yang mengarah ke alkalinisasi dan peningkatan pH lokal, dan karenanya, perlindungan mikroorganisme dengan bantuan awan amonia perifokal, yang menetralkan HC1 dari isi lambung (13-15). Tesis ini dikonfirmasi oleh berbagai percobaan pada hewan laboratorium (16, 17). Dengan menggunakan galur H. pylori urease-negatif mutan, para peneliti tidak dapat mencapai kolonisasi lambung hewan laboratorium, sedangkan galur urease-positif memiliki kapasitas kontaminasi yang tinggi. Penggunaan inhibitor urease spesifik (asam asetohidroksamat, fluorophenamide) juga sepenuhnya mencegah kontaminasi lambung dengan model laboratorium helicobacteria (18, 19). Urease dari permukaan sel bakteri tidak dilepaskan oleh autolisis (mis., Kematian sel bakteri itu sendiri), tetapi melalui mekanisme sekretori selektif yang belum diuraikan secara detail (20). Peran fraksi H. pylori urease ini dalam proses kolonisasi epitel lambung adalah untuk menetralkan agresi asam dari lingkungan mikro bakteri. Urease H. pylori intraseluler, bersama dengan pengaturan pH eksternal di sekitar dinding sel, merangsang sintesis protein dalam lingkungan asam dari isi lambung, sehingga memastikan kelangsungan hidup dan reproduksi mikroorganisme (21). Terakhir, menghidrolisis urea dalam lingkungan mikro (dalam ruang periseluler, dan mungkin intraseluler) menetralkan penetrasi ion H + melalui dinding sel bakteri, mempertahankan potensi pH intraseluler pada tingkat yang diperlukan untuk bakteri (14).

Urease sebagai pengatur keseimbangan nitrogen N. pylori.

Sintesis protein H. pylori membutuhkan keberadaan sumber nitrogen yang konstan, yang tanpanya aktivitas vital bakteri tidak mungkin terjadi. Urease H. pylori, yang merupakan pemasok amonia dalam jumlah besar, menyediakan mikroorganisme dengan nitrogen. Reaksi ini dikatalisis oleh enzim lain dari mikroorganisme glutamin sintetase. Berkat proses ini, NH₃ dimasukkan ke dalam asam amino, dan kemudian diubah menjadi protein (karena reaksi amonia dengan glutamat membentuk glutamin). Ada kemungkinan bahwa peran kunci dari urease yang dikondisikan secara evolusioner dikaitkan secara tepat dengan proses metabolisme dan metabolisme yang terkait dengan urea nitrogen (23).

Seiring dengan memastikan kelangsungan hidup N.pylori dan kolonisasi lambung, produk aktivitas vital urease memiliki efek langsung pada struktur jaringan epitel inang.

Urease dan produknya sebagai racun dan faktor agresi.

Saat ini, telah terbukti bahwa ada gradien pH antara lumen lambung dan permukaan epitel sel-tambal, yang terjadi pada lapisan lendir dan disebabkan oleh sekresi bikarbonat dalam sel epitel mukosa lambung, yang memberikan pH optimal pada permukaan sel. Gradien inilah yang mencegah kerusakan sel oleh ion H +, karena gel mukosa memperlambat laju difusi terbalik ion hidrogen dan selama waktu ini ion bikarbonat memiliki waktu untuk menetralkan ion H +, membentuk apa yang disebut "penghalang mukosa-bikarbonat" (23, 24). Sekresi basal bikarbonat adalah 5-10% dari laju sekresi HCl dan meningkat dengan penurunan pH. Komponen glikoprotein lendir, yang membentuk penghalang pelindung selaput lendir lambung, adalah kompleks glikoprotein berat molekul tinggi (berat molekul 2x10 6), "dihubungkan silang" oleh jembatan protein, yang, pada gilirannya, dimasukkan dengan lipid ke dalam misel bola yang sangat besar (25, 26), yang membentuk lapisan kontinu yang kebal terhadap proteolisis dan melindungi epitel lambung dari aksi faktor-faktor peptik. Ikatan sulfida antara subunit dari lapisan mukosa dihancurkan oleh pepsin dari isi lambung ke monomer glikoprotein atau lendir yang larut, yang tidak mampu membentuk gel. Dalam hal ini, sekresi konstan sel-sel penghasil lendir antrum mengisi aliran gel dari permukaan. Peran signifikan dimainkan oleh fakta bahwa itu dilapisi dengan fosfolipid hidrofobik (24). Lapisan pelindung parietal juga mengandung urea. Urea memasuki lapisan parietal dari isi lambung dengan ekstravasasi dari plasma darah, berkonsentrasi di dekat ruang antar sel (25, 27). Pada tahap awal kolonisasi H.pylori, bersama dengan mengatasi fungsi penghalang asam lambung, untuk mencapai adhesi sel epitel, perlu untuk mengatasi penghalang lendir-bikarbonat pada lambung. Dalam karya mereka (26), sekelompok penulis dari Inggris menunjukkan bahwa proporsi glikoprotein berat molekul tinggi dalam struktur lendir yang stabil berkurang secara signifikan pada pasien dengan ulkus lambung yang terkait dengan gastritis kronis yang terkait dengan H. pylori, yang memungkinkan mereka untuk mempertimbangkan hal ini. perubahan struktural sebagai faktor etiologi ulkus peptikum. Dan karena tidak ada korelasi antara produksi pepsin (serta HC1 dan refluks empedu) dan perubahan ini, para ilmuwan menyimpulkan bahwa fenomena ini terkait dengan cacat biosintesis atau dengan penghancuran penghalang lendir. R.L. Sidebotham et al. (25) menyatakan bahwa efek mukolitik dapat disebabkan oleh amonium karbonat yang dibentuk oleh hidrolisis urea yang tergabung dalam eluant selama fraksinasi filtrat H. pylori. Sebuah studi eksperimental dari urease biji kacang jack di hadapan urea sepenuhnya mengkonfirmasi asumsi ini. Para penulis mengisolasi protein molekuler tinggi lendir lambung dari isi lambung sukarelawan sehat dan menemukan bahwa struktur ini hancur secara signifikan selama inkubasi dengan filtrat H. pylori dengan aktivitas urease yang nyata dengan adanya urea dengan pembentukan fragmen dengan berat molekul 2x106. Selain itu, penulis membuktikan bahwa hilangnya partikel glikoprotein berat molekul tinggi oleh musin lambung adalah hasil dari efek destabilisasi buffer karbonat-bikarbonat yang dihasilkan pada permukaan mukosa saat urease menghidrolisis urea yang ditransduksi ke dalam lambung dari plasma darah. Dengan demikian, penulis menggambarkan 2 mekanisme utama yang, menurut pendapat mereka, mengurangi fungsi penghalang lendir lambung: 1) percepatan siklus hidup dan “pergantian” (turnover) sel-sel epitel di hadapan H. pylori, sebagai akibatnya sel-sel epitel “tidak punya cukup waktu” untuk biosintesis. lendir; 2) struktur molekul tinggi "dibongkar" oleh pembentukan buffer amonium karbonat karena hidrolisis urease, dan lendir yang terkuras karena tidak adanya struktur molekul tinggi kehilangan sifat hidrofobiknya dan memiliki area ikatan hidrofobik yang lebih kecil karena lipid, sehingga kehilangan kekuatan dan sifat kentalnya. Peran penting dalam pembentukan fenomena patofisiologis ini, beberapa penulis menanamkan kemampuan amonia, yang dihasilkan oleh H.pylori urease, untuk menghancurkan fosfolipid monolayer dalam gel mukosa pelindung, dan sebagainya. menguras penghalang hidrofobik mukosa lambung (28, 29). Peneliti Jepang menunjukkan penipisan musin intraseluler yang dimediasi NH3 di antrum lambung (30).

Urease H. pylori menghidrolisis hingga 85% urea, ditransudasikan ke dalam isi lambung (31). NH itu sendiri₃ mampu memiliki efek destruktif pada koneksi antar sel epitel mukosa lambung (3).

Akumulasi lendir yang terinfeksi di area senyawa antar sel, amonia menghancurkan mikroklimat fisiologis dari penghalang mukosa parietal, yang biasanya mempertahankan gradien pH yang tinggi dan bervariasi antara rongga perut dan permukaan sel epitel. Amonia secara signifikan meningkatkan pH di dalam selaput lendir, sehingga menyebabkan peningkatan proporsi amonia non-terionisasi (32). Telah diketahui dengan baik bahwa hanya amoniak yang tidak terionisasi yang mampu menembus membran lipid dari sel-sel epitel, dan dengan peningkatan pH dari 6,6 menjadi 9,0, kemampuan penetrasinya meningkat hingga 50%. Mudah menembus membran sel, amonia non-ionisasi dikonversi menjadi NH₄ + dan HE, pada gilirannya, meningkatkan level pH intraseluler dan mitokondria dan dengan demikian merusak respirasi mitokondria dan seluler dan, karenanya, metabolisme energi dan viabilitas sel (33). Ketika membuat percobaan, konsumsi oksigen oleh sel-sel yang terisolasi dan mitokondria dihambat secara proporsional dengan konsentrasi amonia. Menariknya, tanda-tanda efek toksik amonia pada epitel lambung identik dengan perubahan yang berhubungan dengan peningkatan pH medium (32). Seiring dengan ini, amonia menghabiskan alpha-ketoglutarate dalam siklus asam tricarboxylic dan mengganggu sintesis ATOP dalam sel dengan respirasi aerobik, yang menyebabkan gangguan fungsi sel parietal dalam bagian penghasil asam dari mukosa lambung (14).

S. Hazell dan A. Lee (27) mengemukakan hipotesis asli, yang menurut NH₃ merusak Na + / K + ATPase epitel lambung, dan karenanya sistem perjalanan proton dari kelenjar lambung ke lumen lambung. Hal ini terjadi karena hidrolisis urea yang cepat oleh H. pylori urease di ruang antar sel, yang, pada satu sisi, meningkatkan aliran urea translucid ke dalam rongga perut sepanjang gradien konsentrasi, dan di sisi lain (karena peningkatan pH) ia menciptakan aliran Na + masuk ke rongga lambung, dan ion H + masuk ke dalam mukosa, membentuk fenomena difusi balik dan penghancuran mukosa lambung. Selain itu, menurut peneliti lain, alkalisasi permukaan mukosa lambung akibat NH₄ + ion menyebabkan persaingan antara mereka dan ion H + untuk pertukaran kation dengan ion Na + dan melemahkan fluks proton "bersih", mengurangi pertukaran Na + / H + dalam lendir lambung (39). Kelompok penulis yang sama mengkonfirmasi adanya fenomena difusi terbalik ion hidrogen (asam) dari rongga perut ke epitel pendingin selama infeksi Helicobacter pylori dan memperkuat mekanisme lain dari fenomena ini dengan menetralkan ion hidroksil dalam lendir ion H +, yang juga merupakan hasil hidrolisis intragastrik urea (32). Data ini telah mendapat dukungan dari ilmuwan lain yang telah mengaitkan fenomena difusi terbalik dengan akumulasi pada lapisan lendir NH₃ dan NSO₃ anion (40).

Telah ditetapkan secara eksperimental bahwa supernatan kultur H. pylori dengan adanya urea menyebabkan lisis kultur sel Vero, dan larutan amonia pada konsentrasi 1,35 mmol / l dan di atasnya menyebabkan perubahan seluler yang identik (34). Para penulis juga menemukan bahwa bahkan pada nilai pH fisiologis, larutan amonia pada konsentrasi 2,7 mmol / l dapat menyebabkan efek sitopatik yang berbeda. Xu et al. (8) melakukan serangkaian percobaan serupa dengan supernatan kultur H. pylori dan sel Vero, tetapi penulis memodelkan dalam sistem urea konsentrasi yang sesuai dengan konsentrasi fisiologis dalam perut manusia. Setelah 24 jam, sel-sel menjalani vakuolisasi intraseluler, bagaimanapun, pemberian inhibitor urease (asam asetohidroksamat) mengurangi efek sitotoksik pada 75% kasus. Eksperimen dengan kultur hidup H. pylori dan sel-sel dari garis CRL 1739 dan HEP2 menghasilkan hasil yang sama (35, 36).

Selain vakuolisasi, amonia menginduksi stasis dalam mikrovaskulatur dalam sel-sel mukosa lambung dalam mikrovaskulatur, disintegrasi sel-sel epitel permukaan dan nekrosis mereka (37), dan, dalam kombinasi dengan iskemia, kerusakan hemoragik parah dan efek ulserogenik (38). Studi klinis dengan H. pylori - terkait gastritis kronis mengkonfirmasi hasil penelitian eksperimental dan menunjukkan perubahan yang identik dalam vaskular mukosa lambung (36).

Beberapa penulis (41, 42) menjelaskan vakuolisasi kultur sel karena efek sitotoksik supernatan H. pylori menunjukkan bahwa sitotoksin protein H. pylori menginduksi vakuolisasi intraseluler dan bahwa sel vakuolisasi menjadi lebih sensitif terhadap pembunuhan NH.₃, yang mempotensiasi efek sitotoksin. Ada juga kemungkinan bahwa strain yang tidak mampu memproduksi sifat sitotoksik menunjukkan sitotoksik yang dimediasi oleh produksi NH₃.

Aktivitas Urease H. pylori mungkin juga bertanggung jawab atas kerusakan mukosa lambung karena interaksi dengan sistem kekebalan tubuh.

Urease H. pylori dan perannya dalam patogenesis kerusakan membran mukosa, diperkuat oleh sistem kekebalan tubuh.

A. Morris et al. (43) menemukan bahwa aktivitas urease memiliki tingkat korelasi yang tinggi dengan tanda-tanda histologis gastritis kronis. Kemudian A. Triebling et al. (44) mengkonfirmasi fakta korelasi antara manifestasi histologis gastritis kronis pada orang dewasa dan tingkat aktivitas H. pylori urease, mencatat pada pasien dengan infiltrasi neutrofilik intensif pada mukosa lambung.

Pandangan tentang adanya korelasi antara infiltrasi neutrofilik mukosa lambung dan aktivitas urease menyebabkan perbedaan besar, karena beberapa peneliti tidak dapat membangun hubungan antara aktivitas gastritis dan aktivitas urease helicobacter (45). Pertanyaan itu tetap terbuka sampai 1991, ketika para ilmuwan mampu menunjukkan mekanisme patobiochemical lain untuk pembentukan gastritis kronis dengan latar belakang pyloric helicobacteriosis (46). Ditemukan bahwa gastritis "aktif" kronis, yang mencirikan keparahan maksimum peradangan mukosa pada helicobacteriosis dan dimanifestasikan oleh infiltrasi neutrofilik, adalah hasil dari reaksi biokimiawi antara asam hipoklor (oksidan yang diproduksi oleh myeloperoxidase dari neutrophil phagosome) dan amonia dengan pembentukan monochloridid₂Cl (produk dari interaksi NH₃ dan asam hipoklorida) dan hidroksilamin NH₂OH, yang merupakan faktor sitotoksik terkuat yang merusak jaringan lambung (47, 48). Aktivitas sitotoksik dari kemungkinan metabolit dari proses ini, dibangun dalam urutan menurun, adalah sebagai berikut: monokloramin> natrium hipoklorit> amonium klorida (49) Sitotoksisitas monokloramin ditentukan oleh lipofilisitas tinggi dan berat molekul rendah (50).

NH₃ itu juga mampu menginduksi generasi superoksidanion dan radikal oksigen singlet oleh neutrofil ("ledakan oksigen") dan dapat berkontribusi pada terjadinya gastritis akut (51).

Urease sendiri dapat bertindak sebagai penggerak sel-sel dari seri monocyte-makrofage, menggunakan mekanisme yang tidak bergantung pada lipopolysaccharides dari H. pylori (52). Bersamaan dengan ini, H. pylori urease dapat bertindak sebagai faktor kemotaksis untuk monosit dan neutrofil (53). Dalam beberapa tahun terakhir, telah ditetapkan bahwa urease berperan sebagai modulator reaksi inflamasi imun pada helicobacteriosis pilorus. Dengan demikian, H. pylori urease menginduksi ekspresi reseptor interleukin 2 pada permukaan monosit dan ekspresi interleukin 8 dan faktor nekrosis tumor (54).

Data yang diperoleh di klinik kami mengkonfirmasi hubungan antara aktivitas urease H. pylori dan perubahan inflamasi pada mukosa lambung pada anak-anak yang terinfeksi Helicobacter pylori (55, 56). Menurut hasil penelitian kami, konsentrasi metabolit hidrolisis urease (khususnya, NH₃) berkorelasi dengan tingkat keparahan peradangan lambung.

Pada saat yang sama, H. pylori urease memiliki efek toksik langsung pada neutrofil polimorfonuklear, mengurangi aktivitas fungsionalnya dan berkontribusi pada reproduksi H. pylori (50). Efek ini dimediasi oleh amonia, yang menghambat degranulasi neutrofil, menurunkan aktin sitoskeleton, meningkatkan depolimerisasi aktin, dan memblokir fagosom dan fusi lisosom.

Merangkum semua hal di atas, jelas bahwa urease H. pylori adalah faktor yang memastikan kolonisasi lambung dan kelangsungan hidup bakteri dalam organisme inang. Seiring dengan ini, produk metabolisme dari reaksi hidrolitik yang terkait dengan urease menyebabkan kerusakan parah pada mukosa lambung pada pasien dengan helikobacteriosis. Kegigihan yang berkepanjangan dari penyebab patogen, bersama dengan peradangan, pembentukan perubahan prekanker.

Urease H. pylori dan karsinogenesis lambung.

Akumulasi sejumlah besar amonia di mukosa antrum berkontribusi pada pengembangan proses atrofi. Biasanya, penampilan perubahan atrofi pada mukosa lambung didahului oleh percepatan migrasi sel epitel. Percobaan menunjukkan peran etiologis amonia dalam mempercepat migrasi sel epitel dan atrofi mukosa lambung pada hewan laboratorium (57). Dalam model patogenetik karsinogenesis yang dikembangkan oleh R. Correa, gastritis atrofik multifokal dianggap sebagai keadaan prakanker yang potensial. Dalam kasus efek gabungan dari nitrosamin makanan (yang merupakan penginduksi karsinogenesis yang paling kuat) dan amonia pada hewan laboratorium, ada percepatan proliferasi sel yang signifikan dengan pembentukan bertahap adenokarsinoma yang berdiferensiasi buruk (58,59). Pada saat yang sama, akan sulit untuk membayangkan bahwa seluruh keragaman faktor patogenetik onkogenesis dikurangi menjadi efek mekanis sederhana dari amonia, tanpa memperhitungkan peran faktor genetik dan faktor lainnya. Ini jauh lebih jelas karena jauh dari semua pasien yang terinfeksi H. pylori mengembangkan kanker lambung. Namun, membuang peran urease sebagai promotor potensial dari perubahan prakanker pada selaput lendir adalah prematur.

Peran H. pylori urease saat ini baru mulai dipelajari dan, meskipun ada sejumlah publikasi yang cukup signifikan, belum sepenuhnya diterjemahkan. Studi mendalam lebih lanjut di bidang ini akan sangat diinginkan untuk klarifikasi akhir dari mekanisme timbulnya gastritis kronis yang terkait dengan H. pylori, terutama di masa kanak-kanak.

Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Helicobacter pylori (lat. Helicobacter pylori) adalah bakteri mikroaerofilik gram negatif heliks yang menginfeksi selaput lendir lambung dan duodenum. Helicobacter pylori kadang-kadang disebut (lihat Z. Zimmerman, YS).

Kesalahpahaman terkait dengan Helicobacter pylori

Seringkali, ketika Helicobacter pylori terdeteksi, pasien mulai khawatir tentang pemberantasan mereka (penghancuran). Kehadiran Helicobacter pylori di saluran pencernaan bukan alasan untuk terapi segera dengan antibiotik atau cara lain. Di Rusia, jumlah pembawa Helicobacter pylori mencapai 70% dari populasi dan sebagian besar dari mereka tidak menderita penyakit saluran pencernaan. Prosedur pemberantasan melibatkan mengambil dua antibiotik (misalnya, klaritromisin dan amoksisilin). Pada pasien dengan sensitivitas yang meningkat terhadap antibiotik, reaksi alergi mungkin terjadi - mulai dari diare terkait antibiotik (bukan penyakit serius) hingga kolitis pseudomembran, kemungkinannya rendah, tetapi persentase kematiannya tinggi. Selain itu, mengonsumsi antibiotik memiliki efek negatif pada mikroflora usus yang "bersahabat", saluran kemih, dan berkontribusi pada pengembangan resistensi terhadap antibiotik jenis ini. Ada bukti bahwa setelah keberhasilan pemberantasan Helicobacter pylori, selama beberapa tahun ke depan, mukosa lambung paling sering terinfeksi ulang, yaitu 32 ± 11% setelah 3 tahun, 82-87% setelah 5 tahun, dan 90,9% setelah 7 tahun ( Zimmerman YS.).

Sampai rasa sakit belum terwujud, helikobakteriosis tidak boleh diobati. Selain itu, pada anak-anak hingga usia delapan tahun, terapi eradikasi tidak dianjurkan sama sekali, karena kekebalan mereka belum terbentuk, antibodi terhadap Helicobacter pylori tidak dikembangkan. Jika mereka mengalami eradikasi sebelum usia 8 tahun, maka setelah satu hari, setelah berbicara singkat dengan anak-anak lain, bakteri ini akan “menangkap” (PL Shcherbakov).

Helicobacter pylori jelas membutuhkan pemberantasan jika pasien memiliki tukak lambung atau tukak duodenum, MALTom atau jika ia menjalani reseksi perut karena kanker. Banyak ahli gastroenterologi terkemuka (tidak semua) juga memasukkan gastritis atrofi dalam daftar ini.

Pemberantasan Helicobacter pylori dapat direkomendasikan untuk mengurangi risiko mengembangkan kanker lambung. Diketahui bahwa setidaknya 90% kasus kanker keropeng dikaitkan dengan infeksi H. pylori (Starostin B.D.).

Faktor Virulensi Helicobacter pylori

Ulkus duodenum yang terkait dengan Helicobacter pylori

Skema pemberantasan Helicobacter pylori

Pemberantasan Helicobacter pylori tidak selalu mencapai tujuan. Penggunaan agen antibakteri yang sangat luas dan tidak sesuai telah menyebabkan peningkatan resistensi Helicobacter pylori terhadap mereka. Gambar di sebelah kanan (diambil dari artikel oleh Belousova Yu.B., Karpova OI, Belousova D.Yu. dan Beketova AS) menunjukkan dinamika resistensi terhadap metronidazole, klaritromisin, dan amoksisilin dari strain Helicobacter pylori yang diisolasi dari orang dewasa (di atas) dan dari anak-anak (bawah). Diakui bahwa di berbagai negara di dunia (wilayah berbeda) disarankan untuk menggunakan skema yang berbeda. Di bawah ini adalah rekomendasi untuk pemberantasan Helicobacter pylori, yang ditetapkan dalam Standar untuk diagnosis dan pengobatan penyakit terkait asam dan Helicobacter pylori yang diterima oleh Masyarakat Ilmiah Ahli Gastroenterologi Rusia pada tahun 2010. Pilihan skema pemberantasan tergantung pada intoleransi masing-masing obat khusus terhadap pasien, serta sensitivitas dari strain Helicobacter porum. obat-obatan. Penggunaan klaritromisin dalam skema pemberantasan hanya mungkin dilakukan di daerah di mana ketahanannya kurang dari 15-20%. Di daerah dengan resistensi di atas 20%, penggunaannya disarankan hanya setelah menentukan sensitivitas Helicobacter pylori terhadap klaritromisin dengan metode bakteriologis atau dengan metode reaksi berantai polimerase.

Antasida dapat digunakan dalam terapi kompleks sebagai obat simptomatik dan dalam monoterapi sebelum pengukuran pH dan diagnosis Helicobacter pylori.

Baris pertama terapi antihelicobacter

Opsi 1. Salah satu inhibitor pompa proton (PPI) dalam dosis standar (omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, esomeprazole 20 mg, rabeprazole 20 mg) 2 kali sehari dan amoksisilin (500 mg 4 kali sehari atau 1000 mg 2 kali sehari) dalam kombinasi dengan klaritromisin (500 mg 2 kali sehari), atau josamycin (1000 mg 2 kali sehari), atau nifuratel (400 mg 2 kali sehari) selama 10-14 hari.

Opsi 2. Obat-obatan yang digunakan untuk opsi 1 (salah satu IPP dalam dosis standar, amoksisilin dalam kombinasi dengan klaritromisin, atau josamycin, atau nifuratel) dengan penambahan komponen keempat - bismut tri-potassium dikitrate 120 mg 4 kali sehari atau 240 mg 2 kali sehari dalam 10–14 hari.

Opsi 3 (di hadapan atrofi mukosa lambung dengan achlorhydria, dikonfirmasi pada pH-metry). Amoksisilin (500 mg 4 kali sehari atau 1.000 mg 2 kali sehari) dalam kombinasi dengan klaritromisin (500 mg 2 kali sehari) atau josamycin (1000 mg 2 kali sehari), atau nifuratel (400 mg 2 kali sehari). sehari), dan bismuth tri-potassium dicitrate (120 mg 4 kali sehari atau 240 mg 2 kali sehari) selama 10-14 hari.

Catatan Jika defek ulkus dipertahankan berdasarkan hasil endoskopi kontrol, pada hari ke 10-14 sejak awal pengobatan, disarankan untuk melanjutkan terapi bismuth tricalium dicitrate (120 mg 4 kali sehari atau 240 mg 2 kali sehari) dan / atau PPI dosis setengah selama 2-4 hari. 3 minggu. Terapi bismut tri-potassium dicitrate berkepanjangan juga diindikasikan untuk meningkatkan kualitas bekas luka ulkus dan pengurangan awal infiltrat inflamasi.

Opsi 4 (disarankan hanya untuk pasien lanjut usia dalam situasi di mana terapi antihelicobacter penuh tidak dimungkinkan):

a) PPI dalam dosis standar dalam kombinasi dengan amoksisilin (500 mg 4 kali sehari atau 1000 mg 2 kali sehari) dan bismuth tricalium dihydrate (120 mg 4 kali sehari atau 240 mg 2 kali sehari) selama 14 hari

b) bismuth tri-potassium dicitrate 120 mg 4 kali sehari selama 28 hari. Di hadapan rasa sakit - kursus singkat IPP.

Opsi 5 (dengan adanya alergi polivalen terhadap antibiotik atau penolakan pasien terhadap terapi antibiotik). Salah satu IPP dalam dosis standar dalam kombinasi dengan 30% larutan propolis (100 ml 2 kali sehari dengan perut kosong) selama 14 hari.

Terapi antihelicobacter lini kedua

Ini dilakukan dengan tidak adanya pemberantasan Helicobacter pylori setelah terapi lini pertama.

Opsi 1. Salah satu IPP dalam dosis standar, bismut tri-potassium dicitrate 120 mg 4 kali sehari, metronidazole 500 mg 3 kali sehari, tetrasiklin 500 mg 4 kali sehari selama 10-14 hari.

Opsi 2. Salah satu IPP dalam dosis standar, amoksisilin (500 mg 4 kali sehari atau 1000 mg 2 kali sehari) dalam kombinasi dengan sediaan nitrofuran: nifuratel (400 mg 2 kali sehari) atau furazolidone (100 mg 4 kali sehari) ) dan bismuth tri-potassium dicitrate (120 mg 4 kali sehari atau 240 mg 2 kali sehari) selama 10-14 hari.

Opsi 3. Salah satu IPP dalam dosis standar, amoksisilin (500 mg 4 kali sehari atau 1000 mg 2 kali sehari), rifaximin (400 mg 2 kali sehari), bismuth tri-potassium dicitrate (120 mg 4 kali sehari) untuk 14 hari.

Terapi antihelicobacter lini ketiga

Dengan tidak adanya pemberantasan Helicobacter pylori setelah pengobatan lini kedua, disarankan untuk memilih terapi hanya setelah menentukan sensitivitas Helicobacter pylori terhadap antibiotik.

Dalam dekade terakhir, sejumlah besar skema pemberantasan Helicobacter pylori yang berbeda telah dikembangkan. Beberapa skema tripotassium dicitrate berbasis bismut tersedia di artikel “De-nol”.

Rekomendasi Maastricht IV dalam skema pemberantasan H. pylori

Pada tahun 1987, kelompok infeksi H. pylori Eropa - kelompok studi helicobacter pylori Eropa (EHSG) didirikan, yang tujuannya adalah untuk mempromosikan studi interdisipliner patogenesis penyakit terkait H. pylori. Di tempat konferensi konsiliasi pertama, semua perjanjian disebut Maastricht. Konferensi konsensus keempat diadakan di Florence pada November 2010. Pengembangan Pedoman (rekomendasi) berdasarkan hasil konferensi ini berlangsung dua tahun. Skema terapi eradikasi sesuai dengan konsensus Maastricht IV disajikan pada gambar di bawah ini (Maev IV dan lainnya):

Publikasi medis profesional terkait dengan penyakit yang terkait dengan Helicobacter pylori

• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Rekomendasi klinis dari Asosiasi Gastroenterologi Rusia untuk diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori pada orang dewasa // RHGGK. 2018. No. 28 (1). Hal. 55–77.
  
• Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et al. Pengobatan infeksi Helicobacter pylori: arus utama dan novasi // Ros Journ gastroenterol hepatol coloproctol. 2017. No. 27 (4). Hal 4-21.
  
• Standar untuk diagnosis dan pengobatan penyakit terkait asam dan terkait Helicobacter pylori (Perjanjian Moskow Kelima) // Kongres XIII NOGR. 12 Maret 2013
  
• Standar untuk diagnosis dan pengobatan penyakit terkait asam dan terkait Helicobacter pylori (Perjanjian Moskow Keempat) / Pedoman No. 37 dari Departemen Kesehatan Kota Moskow. - M.: TsNIIG, 2010. - 12 hal.
  
• Kornienko E.A., Parolova N.I. Resistensi antibiotik Helicobacter pylori pada anak-anak dan pilihan terapi // Pertanyaan pediatrik modern. - 2006. - Volume 5. - No. 5. - hal. 46-50.
  
• Zimmerman Ya.S. Masalah meningkatnya resistensi mikroorganisme terhadap terapi antibiotik dan prospek pemberantasan infeksi Helicobacter pylori / Dalam buku: Masalah yang belum terpecahkan dan kontroversial gastroenterologi modern. - M.: MEDpress-inform, 2013. P.147-166.
  
• Diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori - laporan konferensi konsensus Maastricht IV / Florence // Buletin praktisi. Edisi khusus 1. 2012. hlm 6-22.
  
• Isakov V.A. Diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori: Perjanjian Maastricht IV / Pedoman baru untuk diagnosis dan pengobatan infeksi H.Pylori - Maastricht IV (Florence). Praktik Klinis Terbaik. Edisi Rusia. 2012. Edisi 2. C.4-23.
  
• Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A., Andreev N.G., Dicheva D.T. Aspek modern diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori // Dewan Medis. 2012. №8. C. 10–19.
  
• Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastricht IV.
  
• Rakitin B.V. Informasi tentang konferensi konsensus mengenai diagnosis dan pengobatan infeksi Helicobacter pylori "Maastricht V" dari laporan M. Leia pada sesi ilmiah ke-42 dari Lembaga Penelitian Pusat Riset Nuklir, 2-3 Maret 2016.
  
• Maev I.V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B., Samsonov A.A., Sakovich L.V., Afonin B.V., Ayvazova R.A. Signifikansi diagnostik uji pernapasan dalam diagnosis infeksi Helicobacter pylori // Obat klinis. 2013. No. 2. P. 29–33.
  
• Kazyulin A.N., Partsvania-Vinogradova E.V., Dicheva D.T. dkk. Optimalisasi terapi H. pylori dalam praktik klinis modern // Konsilium medumum. - 2016. - №8. - Volume 18. P. 32-36.
  
• Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Manajemen infeksi Helicobacter pylori - Laporan Konsensus V / Florence Maastricht // Gut 2016; 0: 1–25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
  
• Starostin B.D. Pengobatan infeksi Helicobacter - Maastricht V / Florence Consensus Report (terjemahan dengan komentar) // Gastroenterologi St. Petersburg. 2017; (1): 2-22.
  
• Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. dan lain-lain.Diagnosis dan pengobatan infeksi pilik Helicobacter. Ketentuan-ketentuan konsensus Maastricht V (2015) // Arsip penyakit dalam. Pedoman klinis. - № 2. - 2017. P. 85-94.
  
• Oganezova I.A., Avalueva E.B. Penyakit ulkus peptikum Helicobacter pylori-negatif: fakta sejarah dan realitas modern. Farmateka. 2017; Gastroenterologi / Hepatologi: 16-20.

Di situs web www.gastroscan.ru dalam katalog literatur ada bagian “Helicobacter pylori” yang berisi artikel profesional medis tentang penyakit pencernaan yang terkait dengan Helicobacter pylori.

Pemberantasan Helicobacter pylori pada ibu hamil dan menyusui

Prevalensi Helicobacter pylori di berbagai negara dan di Rusia

Menurut Organisasi Gastroenterologi Dunia (Helicobacter pylori di negara-negara berkembang, 2010, WGO), lebih dari setengah populasi dunia adalah pembawa Helicobacter pylori, dan frekuensi infeksi sangat bervariasi antara negara yang berbeda dan juga di negara-negara ini. Secara umum, infeksi meningkat dengan bertambahnya usia. Di negara-negara berkembang, infeksi Helicobacter pylori secara signifikan lebih menonjol pada orang muda daripada di negara-negara maju.

Helicobacter pylori

Ulkus peptikum adalah penyakit yang ditandai dengan adanya ulkus di mukosa lambung atau ulkus duodenum. Penemuan H. pylori menyebabkan revolusi dalam ide-ide tentang etiologi, patogenesis, pengobatan dan pencegahan tukak lambung. Penyakit maag hampir 100% berhubungan dengan Helicobacter pylori. Faktor stres dan karakteristik psikologis pasien, serta faktor genetik dalam perkembangan penyakit, juga memiliki peran yang signifikan.

Sifat morfologis dan budaya - mirip dengan Campylobacter. Memilih agar cokelat.

Sifat biokimia. Ini memiliki urease, oksidase dan katalase positif.

Sifat antigenik. Ia memiliki antigen O- dan H.

Patogenesis lesi. Helicobacters menembus melalui lapisan lendir (lebih sering di antrum dan duodenum), menempel pada sel epitel, menembus ke dalam crypts dan kelenjar mukosa. Bakteri antigen (terutama LPS) merangsang migrasi neutrofil dan menyebabkan peradangan akut. Helicobacter terlokalisasi di area lintas sel, karena kemotaksis pada urea dan hemin (penghancuran hemoglobin eritrosit dalam mikrovaskulatur). Di bawah aksi urease helicobacter urea dipecah menjadi amonia, yang dikaitkan dengan kerusakan selaput lendir lambung dan duodenum. Banyak enzim (mucinase, phospholipase, dll.) Juga dapat merangsang integritas mukosa.

Faktor patogenisitas H.pylori terutama meliputi faktor kolonisasi (adhesi, mobilitas), faktor ketekunan, dan faktor penyebab penyakit. Faktor kunci dalam tropisme dan patogenisitas H. pylori meliputi mekanisme adhesi dan sekresi racun bakteri. Bukti disediakan tentang peran utama antigen Lewis B sebagai reseptor adhesi. Selain itu, lendir lambung dan sulfatides dari mukosa lambung juga penting. Protein Bab A dari patogen (adhesin) terdeteksi, yang memungkinkan mikroorganisme berikatan dengan antigen golongan darah Lewis B yang ada di permukaan sel epitel perut. Faktor patogenisitas lainnya adalah cag A (gen yang terkait sitotoksin) dan vac A (vakuolat sitotoksin). Strain yang mengekspresikan penanda virulensi ini termasuk strain dari tipe pertama, yang berhubungan dengan peningkatan potensi ulserogenik dan inflamasi, tidak seperti strain dari tipe kedua, yang tidak memiliki faktor-faktor ini.

Kehadiran ketiga faktor (Bab A, cag A, Vaca) sangat penting untuk manifestasi sifat patogen H. pylori (strain triplet - positif). Efek merusak pada selaput lendir dapat dikaitkan dengan aksi langsung racun bakteri, dan efek tidak langsung melalui sistem kekebalan tubuh. Kegigihan patogen yang berkepanjangan dikaitkan dengan sejumlah mekanisme yang memungkinkan mengatasi hambatan pelindung selaput lendir, dan kemampuan untuk membentuk bentuk coccal, non-patogen.

H. pylori tidak selalu mengarah pada perkembangan tukak peptik, namun, dengan tukak peptik, patogen ini selalu terdeteksi. Faktor-faktor yang menentukan ulcerogenisitas H.pylori dipelajari secara luas.

Diagnostik laboratorium harus komprehensif, berdasarkan beberapa tes. Metode deteksi dapat invasif (terkait dengan kebutuhan untuk mengambil spesimen biopsi membran mukosa) dan non-invasif (tidak langsung).

Metode utama untuk mendeteksi H. pylori pada spesimen biopsi mukosa.

1. Metode mikroskopik (diwarnai dengan hematoxylin - eosin, acridine orange, Gram, fuchsin berair, injeksi perak; mikroskop fase kontras dengan penentuan mobilitas).

2. Penentuan aktivitas urease.

3. Isolasi dan identifikasi patogen pada media padat (biasanya darah). Tanaman dilakukan pada agar darah, agar darah dengan amphoterricin, erythritol - agar dengan amphoterricin. Dibudidayakan selama 5-7 hari pada suhu 37 ° C dalam kondisi mikroaerofilik, aerobik dan anaerob. Afiliasi ditentukan oleh morfologi mikroorganisme dan koloninya, mobilitas heliks, pertumbuhan dalam kondisi mikroaerofilik dan kurangnya pertumbuhan dalam kondisi aerob dan anaerob dan pada suhu +25 dan +42 ° C, dengan adanya aktivitas oksidase, katalase dan urease.

4. Identifikasi antigen patogen di ELISA.

5. Diagnostik PCR - tes paling sensitif dan spesifik.

Di antara metode non-invasif adalah "tes napas", ELISA untuk mendeteksi antibodi IgG dan IgA.

Perawatannya kompleks, dengan menggunakan metode rehabilitasi (pemberantasan patogen). De-NOL (subtitrate koloidal bismut), ampisilin, trichopol (metronidazole), dll. Digunakan.

Pertanyaan tes:

1. Karakteristik umum bakteri dari kelompok usus. Prinsip umum diagnosis mikrobiologis infeksi usus.

2. Klasifikasi Escherichia coli patogen. Sifat morfologis, biologis dan antigenik Escherichia.

3. Patogenesis colibacillosis disebabkan oleh berbagai kelompok colibacillosis patogen. Diagnosis mikrobiologis.

4. Sifat morfologi dan biologis Salmonella. Klasifikasi Salmonella. Struktur antigenik Salmonella. Skema Kaufman-White.

5. Patogenesis infeksi paratifoid tifoid dan infeksi keracunan makanan Salmonella.

6. Metode diagnosis mikrobiologis tipus dan paratifoid pada waktu penyakit yang berbeda. Diagnosis serologis demam tifoid. Reaksi vidal.

7. Metode diagnosis mikrobiologis infeksi Salmonella toksik

8. Klasifikasi, sifat morfologi dan biologis Shigella.

9. Patogenesis dan diagnosis mikrobiologis disentri bakteri (shigellosis).

10. Klasifikasi, sifat morfologi dan biologis Vibrio cholerae.

11. Metode diagnosis mikrobiologis kolera. Diagnosis kolera yang jelas.12 Persiapan untuk pencegahan, pengobatan, dan diagnosis penyakit spesifik yang disebabkan oleh bakteri patogen dari kelompok usus.

194.48.155.252 © studopedia.ru bukan penulis materi yang diposting. Tetapi memberikan kemungkinan penggunaan gratis. Apakah ada pelanggaran hak cipta? Kirimkan kepada kami | Umpan balik.

Nonaktifkan adBlock!
dan menyegarkan halaman (F5)
sangat diperlukan

Patogenesis Helicobacter pylori

Mengapa HelicobacterPylori mengembangkan adenokarsinoma lambung dengan persistensi yang lama di perut?

Helicobacter pylori adalah karsinogen tipe I (yaitu karsinogen obligat). Urutan peristiwa dalam pengembangan adenokarsinoma lambung sebagai akibat dari infeksi Helicobacter pylori kronis dapat direpresentasikan sebagai berikut:

Mukosa lambung yang tidak berpopulasi - Infeksi Helicobacter pylori - perkembangan gastritis superfisial - perkembangan gastritis atrofi - metaplasia dari epitel lambung tipe usus - displasia epitel mukosa lambung, adenokarsinoma lambung.

Risiko mengembangkan adenokarsinoma lambung sangat besar jika infeksi telah terjadi dengan strain Helicobacter Pylori, yang mengandung "islet cag A" dalam genom mereka. Kondisi penting lainnya untuk perkembangan adenokarsinoma adalah pengurangan fungsi pembentukan asam lambung dan perkembangan pangastritis. Strain “Cag A-positive” dari Helicobacter Pylori merangsang pembentukan IL-8 dalam sel epitel perut, yang menarik neutrofil dan makrofag ke fokus inflamasi. Mereka mensintesis IL-1 dan TNF-, yang membantu mengurangi pembentukan HCl oleh sel parietal lambung. Selain itu, perubahan ini paling menonjol pada individu dengan tingkat tinggi ekspresi alel gen yang bertanggung jawab untuk sintesis IL-1. Peningkatan pembentukan sitokin proinflamasi meningkatkan risiko gastritis atrofi kronis, terkait dengan penyakit perut prakanker. Kehadiran "pulau cag A" dalam genom Helicobacter Pylori juga dikaitkan dengan stimulasi proliferasi sel epitel lambung dan gangguan apoptosis sel-sel ini. Selain itu, Helicobacter pylori membentuk racun yang menyebabkan kerusakan DNA langsung. Kerusakan ini diperburuk oleh aksi konsentrasi tinggi oksigen dan nitrogen reaktif. Dalam kondisi hipoklorhidria dari jus lambung, kandungan antioksidan yang paling penting, asam askorbat, berkurang secara signifikan, oleh karena itu, "harapan hidup" dari ROS dan AFA meningkat secara signifikan. Dengan kegigihan jangka panjang di perut Helicobacter Pylori, kandungan antioksidan lipofilik, -karoten dan -tokoferol, yang mencegah akumulasi nitrosamin yang berpotensi berbahaya, menurun tajam di sel-sel mukosa lambung. Pada tahap ini, 30-50% pasien dalam sel epitel mukosa lambung menunjukkan berbagai mutasi gen p53. Selanjutnya, seiring waktu, mutasi pada gen lain yang terlibat dalam karsinogenesis menumpuk di sel epitel mukosa lambung. Metaplasia epitel lambung terjadi pada tipe usus, kemudian displasia terjadi dan risiko berkembangnya adenokarsinoma lambung meningkat berkali-kali lipat.

Patogenesis helikobakteriosis

Setelah dosis patogen infektif (104-105 sel) menembus ke dalam lambung, patogen melekat pada sel-sel epitel lambung dengan konsentrasi maksimum di wilayah ruang antar sel. Yang terakhir ini mungkin karena kemotaksis bakteri ke situs ekskresi urea dan hemin, yang digunakan untuk aktivitas vital mikroba. Urea yang dibelah oleh bakteri urease berubah menjadi amonia dan karbon dioksida, yang menciptakan lapisan pelindung di sekitar koloni mikroba, melindungi mereka dari pH yang merugikan di lambung. Pada saat yang sama, amonia adalah salah satu faktor yang merusak penghalang mukosa-bikarbonat dan selaput lendir lambung. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi epitel lambung termasuk sitotoksin dan sejumlah enzim yang sangat aktif yang disekresikan oleh bakteri. Aktivitas vital Helicobacter secara eksklusif hanya dikaitkan dengan epitel tipe lambung. Oleh karena itu, patologi duodenum (atau bagian lain dari usus dan kerongkongan), karena Helicobacter, hanya mungkin ada di hadapan metaplasia lambung di duodenum (atau bagian lain dari saluran pencernaan) [35].

Setelah adhesi helicobacter ke epitel tipe lambung, dua varian dari proses infeksi dapat terjadi.

Yang pertama adalah potensi utama patogen, di mana tidak ada manifestasi klinis dari penyakit, tetapi dimungkinkan untuk mendeteksi perubahan morfologis yang minimal diucapkan di membran mukosa. Hasilnya adalah kursus tanpa gejala, disertai dengan ekskresi bakteri, dan dalam kasus defisiensi imun yang parah, gejala gastritis kronis terjadi [43].

Yang kedua adalah gastritis akut, disertai dengan gejala klinis dan morfologi yang khas. Infiltrasi mukosa lambung dengan leukosit nuklir tersegmentasi dan makrofag, yang memfagosit bagian dari helicobacter, dicatat. Konsekuensi dari ini adalah sekresi makrofag mediator dari respon imun: faktor nekrosis tumor, interleukin-1, sitokinase. Dampaknya pada sistem prostaglandin synthetase - prostaglandin meningkatkan respon inflamasi [44].

Setelah surutnya kejadian akut, biasanya, bentuk gastritis kronis berkembang. Dalam hal ini, selaput lendir lambung sebagian besar diinfiltrasi dengan limfosit. Perubahan morfologis terbesar ditemukan di antrum lambung.

Dengan demikian, helicobacteria adalah faktor etiopatogenetik utama dalam pengembangan gastritis antral kronis (gastritis tipe B kronis).

Dalam genesis pengembangan ulkus mediogas, ada perbedaan antara kemampuan agresif jus lambung dan resistensi penghalang bikarbonat lendir dan mukosa lambung itu sendiri, rusak oleh faktor bakteri [44].

Hubungan antara infeksi Helicobacter dan ulkus duodenum dapat direpresentasikan secara skematis sebagai berikut: merusak penghalang mukosa-bikarbonat dan selaput lendir faktor lambung, termasuk peningkatan keasaman di perut pilorus, menyebabkan metaplasia lambung dalam duodenum, dan kemudian menyebar H. pylori dari lambung ke duodenum ( ke daerah metaplasia lambung), kemudian duodenitis aktif berkembang (dengan latar belakang keadaan defisiensi imun dan lainnya faktor-faktor yang menguntungkan), akhirnya, ulkus duodenum terbentuk (di mana penguatan sifat agresif jus lambung merupakan kepentingan patogenetik primer).

Hal ini juga diasumsikan bahwa gastritis Helicobacter pylori kronis tidak hanya merupakan faktor risiko dalam perkembangan tukak lambung, tetapi juga kanker lambung [39].

Patogenesis Helicobacter pylori

Berbeda dengan gastritis akut, gejala gastritis kronis biasanya kurang jelas, tetapi lebih konstan. Mual dan ketidaknyamanan dapat terjadi di perut bagian atas, kadang-kadang disertai dengan muntah, tetapi muntah darah tidak seperti biasanya. Penyebab paling umum dari gastritis kronis adalah infeksi H. pylori. Sebelum peran utama H. ​​pylori diketahui, akar penyebab gastritis kronis dipertimbangkan oleh rangsangan persisten lainnya, termasuk stres psikologis, kafein, alkohol, dan merokok.

Gastritis autoimun (penyebab paling umum gastritis atrofi) kurang dari 10% dari semua pengamatan gastritis kronis dan merupakan bentuk gastritis kronis yang paling umum di antara pasien tanpa infeksi H. pylori. Lebih jarang, gastritis kronis disebabkan oleh terapi radiasi, refluks empedu kronis, trauma mekanis atau penyakit sistemik, seperti penyakit Crohn, amiloidosis, cangkok versus penyakit inang.

Penemuan H. pylori merevolusi pemahaman kita tentang gastritis kronis. Mikroorganisme heliks atau melengkung ini terdeteksi pada spesimen biopsi lambung pada hampir semua pasien dengan ulkus duodenum dan pada sebagian besar individu dengan ulkus lambung atau gastritis kronis. Dalam eksperimennya yang terkenal, pemenang Hadiah Nobel Barry Marshall meminum solusi yang mengandung H. pylori dan memicu gastritis ringan. Ini adalah metode yang tidak benar dan aman untuk mempelajari penyakit menular yang menunjukkan patogenisitas H. pylori.

Infeksi H. pylori akut pada kebanyakan kasus tidak disertai dengan gejala yang nyata, dan perawatan medis tidak diperlukan, tetapi gastritis kronis pada akhirnya menyebabkan pasien mengunjungi dokter. H. pylori ditemukan pada 90% orang dengan gastritis kronis, terutama antral. H. pylori berperan penting dalam perkembangan penyakit lambung dan duodenum lainnya.

Sebagai contoh, peningkatan sekresi asam klorida, yang terjadi selama gastritis terkait Helicobacter, dapat menyebabkan tukak lambung. Selain itu, infeksi H. pylori meningkatkan risiko kanker lambung.

a) Epidemiologi. Di Amerika Serikat, risiko infeksi H. pylori termasuk kemiskinan, kelebihan penduduk, etnis (anggota ras Negroid dan keturunan masyarakat adat Meksiko memiliki risiko yang meningkat), tingkat pendidikan rendah, tinggal di daerah pedesaan, dan kelahiran di luar Amerika Serikat. Di seluruh dunia, tingkat kolonisasi H. pylori bervariasi dari 10 hingga 80%. Di daerah dengan tingkat kolonisasi H. pylori yang tinggi, infeksi terjadi sejak masa kanak-kanak, kemudian infeksi tersebut bertahan selama beberapa dekade.

Cara penularan H. pylori tidak ditentukan secara tepat, tetapi karena manusia adalah satu-satunya reservoir infeksi yang diketahui, oral-oral, fecal-oral dan rumah tangga adalah cara penularan yang paling mungkin. Mikroorganisme yang serupa, H. heilmannii, menyebabkan penyakit serupa, tetapi reservoirnya adalah kucing, anjing, babi, dan primata. Secara morfologis, H. pylori dan H. heilmannii sulit dibedakan, tetapi identifikasi infeksi H. heilmannii penting, karena menunjukkan perlunya perawatan hewan peliharaan untuk mencegah infeksi ulang hewan inang.

b) Patogenesis. Infeksi H. pylori adalah penyebab paling umum dari gastritis kronis. Penyakit ini terutama memanifestasikan dirinya dalam bentuk gastritis antral dengan hipersekresi asam klorida dalam kondisi hipogastrinemia. Pasien-pasien ini memiliki peningkatan risiko pengembangan ulkus duodenum, dan departemen jantung jarang terlibat dalam proses. Pada banyak pasien, gastritis berkembang dan melibatkan tubuh dan bagian bawah perut (pangastritis).

H. pylori telah beradaptasi dengan keberadaannya di ceruk ekologi khusus, diwakili oleh lendir pada permukaan epitel lambung. Meskipun H. pylori dapat menyerang mukosa lambung, tidak terdeteksi oleh pemeriksaan histologis, oleh karena itu peran invasi tersebut dalam perkembangan penyakit tidak diketahui.

Ada 4 faktor yang memastikan virulensi H. pylori:
- flagel, memungkinkan bakteri untuk bergerak dalam lendir yang kental;
- urease, yang membentuk amonia dari urea endogen dan dengan demikian meningkatkan pH di lambung secara lokal;
- adhesin yang meningkatkan kepatuhan bakteri pada permukaan sel foveolar;
- gen terkait A sitotoksik (CagA), yang mungkin terlibat dalam pengembangan ulkus atau kanker (mekanisme ini tidak sepenuhnya dipahami).

Mekanisme yang menyebabkan H. pylori menyebabkan gastritis tidak sepenuhnya ditentukan, tetapi diketahui bahwa infeksi menyebabkan peningkatan sekresi asam klorida dan gangguan mekanisme perlindungan normal di lambung dan duodenum. Dengan demikian, gastritis yang berhubungan dengan Helicobacter adalah hasil dari ketidakseimbangan antara faktor-faktor perlindungan selaput lendir lambung dan duodenum dan faktor-faktor yang merusak perlindungan ini.

Seiring waktu, gastritis antral terkait Helicobacter kronis berkembang menjadi pangastritis, yang disertai dengan atrofi mukosa multifokal (multifocal atrophic gastritis), penurunan sekresi asam klorida, metaplasia usus dan peningkatan risiko pengembangan adenokarsinoma lambung. Mekanisme yang mendasari proses ini tidak diketahui, tetapi interaksi antara organisme inang dan bakteri mungkin memainkan peran penting.

Sebagai contoh, beberapa jenis polimorfisme gen yang mengkode sintesis pro-inflamasi sitokin IL-1b berkorelasi dengan perkembangan pangastritis setelah infeksi dengan H. pylori. Polimorfisme gen TNF dan beberapa gen lain yang terkait dengan respons inflamasi juga memengaruhi hasil infeksi H. pylori. Tingkat keparahan penyakit ini mungkin disebabkan oleh karakteristik genetik dari strain H. pylori. Sebagai contoh, gen CagA (penanda patogenisitas) terdeteksi pada 50% dari semua strain H. pylori dan pada 90% dari strain mikroorganisme yang diisolasi dalam populasi dengan risiko tinggi terkena kanker lambung.

c) Morfologi. Dalam spesimen biopsi lambung mukosa pasien yang terinfeksi, H. pylori biasanya terdeteksi. Mikroorganisme terkonsentrasi di lapisan permukaan lendir, menutupi sel-sel epitel dan kelenjar serviks. Distribusi H. pylori mungkin tidak merata, daerah kolonisasi masif dapat berbatasan dengan daerah di mana mikroorganisme tunggal hadir. Dalam kasus yang parah, bakteri sepenuhnya menutupi seluruh permukaan luminal sel foveolar dan serviks dan bahkan dapat menembus ke dalam lubang lambung. Mikroorganisme lebih baik dideteksi dengan pewarnaan khusus.

H. pylori memiliki tropisme ke epitel lambung dan biasanya tidak ditemukan di daerah metaplasia usus mukosa lambung dan di duodenum. Namun, H. pylori dapat ditemukan di area metaplasia pilorus dari mukosa duodenum yang mengalami kerusakan kronis atau pada membran mukosa tipe lambung selama kerongkongan Barrett.

Biasanya, H. pylori terdeteksi di antrum lambung. Departemen kardial, meskipun hubungan yang jelas antara kolonisasi dan antrum, jarang terpengaruh. Kehadiran H. pylori tidak khas untuk membran mukosa penghasil asam dari bagian bawah dan tubuh lambung, kecuali dalam kasus kolonisasi masif. Jadi, untuk diagnosis gastritis terkait Helicobacter, biopsi dari antrum lebih disukai. Selama pemeriksaan endoskopi, mukosa antrum yang terinfeksi H. pylori biasanya hiperemik dan memiliki penampilan berbutir kasar atau nodular.

Infiltrat inflamasi biasanya ditandai oleh jumlah neutrofil yang berbeda dalam lamina propria mukosa lambung, termasuk yang menembus membran dasar dan menjadi intraepitel, dan juga memasuki lumen lubang lambung, membentuk abses di dalamnya. Selain itu, sejumlah besar sel plasma, sering dalam bentuk kelompok atau lapisan, serta banyak limfosit dan makrofag ditentukan di daerah permukaan lamina propria. Netrofil intraepitel dan sel plasma subepitel merupakan tanda khas gastritis terkait Helicobacter.

Proses inflamasi aktif dapat menyebabkan penebalan lipatan lambung, yang terlihat seperti pembentukan infiltratif awal. Gastritis terkait Helicobacter yang sudah lama ada dapat menyebar ke tubuh dan bagian bawah perut, dan selaput lendir bisa menjadi atrofi. Akumulasi limfoid sering hadir, kadang-kadang mengandung pusat germinal, dan dapat berupa jaringan limfoid yang terkait dengan selaput lendir, yang dapat berubah menjadi limfoma MALT.

d) Tanda-tanda klinis. Selain pemeriksaan histologis, ada metode diagnostik lain yang dapat mendeteksi mikroorganisme: tes serologis non-invasif untuk mendeteksi antibodi terhadap H. pylori, analisis tinja; Tes pernapasan urease berdasarkan kemampuan bakteri urease untuk membentuk amonia. Dalam studi bahan biopsi mukosa lambung, dilakukan tes urease cepat atau kultur bakteri, dan DNA bakteri diekstraksi menggunakan PCR.

Pengobatan yang efektif untuk infeksi H. pylori adalah penggunaan kombinasi antibiotik dan obat-obatan dari kelompok inhibitor pompa proton. Pasien-pasien dengan gastritis yang berhubungan dengan Helicobacter biasanya pulih setelah terapi semacam itu, namun, dalam hal pemberantasan patogen atau infeksi ulang yang tidak lengkap, kekambuhan penyakit dapat terjadi. Pengembangan vaksin untuk mencegah dan mengobati infeksi H. pylori masih dalam tahap awal penelitian. Ulkus peptikum, komplikasi gastritis terkait Helicobacter pylori kronis, dijelaskan di bawah ini.

Gastritis terkait Helicobacter:
(A) Gulungan spiral Helicobacter pylori terlihat jelas dengan impregnasi perak menurut metode Wortin-Starry.
Di permukaan lapisan lendir ditentukan oleh sejumlah besar mikroorganisme.
(B) Sejumlah neutrofil intraepitel, serta neutrofil di area lamina propria mukosa lambung.
(B) cluster limfoid dengan pusat germinal,
serta banyak sel plasma subepitel di bagian permukaan lamina propria mukosa lambung adalah tanda-tanda khas gastritis terkait Helicobacter. Mekanisme kerusakan (dari ringan ke ulserasi, yang dapat menyulitkan gastritis akut atau kronis) dan perlindungan mukosa lambung.
Bagian bawah ulkus diwakili oleh lapisan sel nekrotik, sel inflamasi, jaringan granulasi dan jaringan fibrosa.
Fibrosis, untuk perkembangan yang membutuhkan waktu tertentu, diamati hanya dengan lesi kronis.
NSAID - obat antiinflamasi nonsteroid.