Proses akumulasi dan pelepasan empedu ke saluran pencernaan secara teratur terjadi dalam tubuh orang yang sehat. Dengan pelanggaran serius pada kantong empedu, sekresi empedu mandek, menumpuk dalam volume berlebih atau terlalu jenuh dengan kolesterol. Salah satu patologi organ yang paling umum adalah diskinesia, atau disfungsi.
Disfungsi kandung empedu dikaitkan dengan gangguan kontraktilitas. Penyakit ini menempati posisi terdepan di antara pelanggaran sistem empedu lainnya. Orang dewasa dan anak-anak menderita diskinesia, tetapi wanita dengan massa tubuh rendah berisiko.
Klasifikasi
Hasil patologi dalam 2 versi:
- tipe diskinesia hipokinetik - kontraktilitas organ berkurang, empedu terus mengalir ke duodenum;
- tipe hiperkinetik diskinesia - motilitas kandung empedu dipercepat, empedu memasuki duodenum dengan interupsi.
Klasifikasi lain dikaitkan dengan faktor etiologi, atau sifat terjadinya penyakit. Dari posisi ini, disfungsi kantong empedu dibagi menjadi primer dan sekunder. Atas dasar lokalisasi gangguan, diskinesia bilier dan diskinesia dari sfingter Oddi diisolasi secara langsung.
Alasan
Alasan yang menyebabkan pelanggaran motilitas kantong empedu, sering dikaitkan dengan fitur anatomi - pinggang di rongga organ dan tikungan menyebabkan stagnasi. Faktor-faktor lain yang memicu dyskinesia termasuk:
- ketidakseimbangan hormon pada wanita selama kehamilan, menopause;
- mengambil kontrasepsi hormonal;
- gizi buruk dengan latar belakang diet ketat dan sering;
- penyalahgunaan makanan berlemak, asin, berasap, pedas;
- ketidakpatuhan dengan diet, interval panjang antara waktu makan;
- kecenderungan genetik;
- kelebihan berat badan;
- penyakit pada sistem saraf;
- invasi cacing;
- gaya hidup menetap.
Latar belakang penyakit, kehadiran yang meningkatkan kemungkinan disfungsi bilier, adalah gastritis akut dan kronis, pankreatitis, hepatitis, sirosis hati, penyakit batu empedu.
Gambaran klinis
Tanda khas yang menunjukkan disfungsi kandung empedu adalah sindrom nyeri. Nyeri pada diskinesia bersifat paroksismal, tempat lokalisasi berada di sisi kanan, di bawah tulang rusuk. Serangannya panjang, mulai 20 menit dan lebih lama. Sifat nyeri tergantung pada bentuk dismotilitas:
- dengan disfungsi dari jenis hipotonik, rasa sakit tidak diekspresikan secara intens, tetapi sakit di alam; ketidaknyamanan meningkat dengan perubahan posisi tubuh;
- Untuk disfungsi tipe hypermotor, nyeri akut (kolik bilier) terjadi, terjadi 1-1,5 jam setelah makan makanan; ada iradiasi rasa sakit di bahu kiri atau dada atas kiri.
Tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya disfungsi bilier tipe-hipotiroid meliputi:
- serangan mual, sering dilengkapi dengan muntah dengan inklusi sekresi empedu;
- bersendawa dengan rasa pahit;
- nafsu makan menurun;
- pembengkakan dan pembentukan gas;
- sembelit atau diare.
Untuk diskohesi dengan hypermotor yang ditandai dengan manifestasi lain:
- peningkatan berkeringat;
- iritabilitas (pada tipe IRR hipertensi);
- mual persisten;
- berat di wilayah epigastrium;
- jantung berdebar.
Seringkali pada pasien dengan diskinesia, penyakit kuning terjadi karena stagnasi empedu. Pada saat yang sama, feses menjadi tidak berwarna, dan urin menjadi gelap, memperoleh warna bir. Dengan diskinesia yang berkepanjangan, kemungkinan berkembangnya kolesistitis meningkat. Ini dapat menunjukkan gejala cemas dalam bentuk sering buang air besar, demam dan nyeri sedang di sisi kanan bawah tulang rusuk.
Kursus patologi pada anak-anak
Disfungsi juga terjadi pada anak-anak, terutama pada remaja. Pada anak-anak, diskinesia sering terjadi secara campuran, ketika motilitas kandung empedu tidak stabil - periode kontraktilitas yang berlebihan digantikan oleh kontraksi yang lambat dan lemah. Penyebab disfungsi pada masa kanak-kanak dikaitkan dengan cacat bawaan pada organ, saraf, keberadaan IRR, tetapi lebih sering faktor pemicu adalah gizi buruk dan pendekatan yang salah untuk organisasinya:
- makan paksa;
- makan berlebihan, menciptakan kelebihan pada sistem pencernaan;
- kurangnya serat dalam makanan;
- pengenalan awal untuk makanan "dewasa", termasuk pengenalan terlambat makanan pendamping untuk bayi.
Diskinesia pada anak-anak adalah primer dan sekunder. Disfungsi primer terjadi pada anak dengan sindrom diencephalic, neurosis, dystonia vegetatif-vaskular, sindrom psikosomatik, dan patologi SSP lainnya. Diskinesia sekunder terbentuk sebagai komplikasi infeksi parasit dan usus, enterokolitis kronis, kolangitis.
Gambaran klinis pada anak dengan diskinesia identik dengan gejala pada orang dewasa - nyeri, dispepsia. Selain itu, kecemasan dan tidur malam yang buruk ditambahkan, terutama pada anak-anak usia prasekolah. Bayi dengan DZHVP sering tidak menambah berat badan dalam norma dan menderita hipotropi karena berkurangnya nafsu makan dan pencernaan yang buruk.
Diagnostik
Pemeriksaan untuk dugaan disfungsi kandung empedu adalah kompleks. Pada tahap awal, ahli gastroenterologi memastikan keluhan pasien, kebiasaan makan dan gaya hidup, sejarah patologi kronis saluran pencernaan. Selama diagnosis, penting untuk membedakan diskinesia dengan penyakit lain pada sistem empedu.
Dari studi laboratorium menunjukkan tes darah untuk biokimia. Dengan bantuannya, disfungsi empedu dibedakan dari penyakit serupa di klinik. Perubahan karakteristik dalam darah di hadapan dyskinesia - peningkatan konsentrasi bilirubin, kolesterol (sebagai tanda stagnasi empedu), sel darah putih. Namun, pergeseran dalam biokimia darah terjadi dengan stagnasi yang berkepanjangan dan menunjukkan disfungsi empedu pada tahap selanjutnya.
Di antara metode diagnostik fungsional, konten informasi maksimum diberikan oleh USG. Dalam kasus disfungsi tipe hipokinetik, kandung empedu yang membesar yang telah bergeser ke bawah divisualisasikan. Hypermotor dyskinesia ditandai dengan berkurangnya volume organ dengan dinding yang tegang dan sering kontraksi. Selain USG, untuk menentukan diagnosis yang ditentukan:
- intubasi duodenum;
- kolesistografi;
- endoskopi.
Perawatan
Tujuan utama pengobatan untuk diskinesia saluran empedu adalah untuk mengembalikan motilitas organ, menghilangkan stasis empedu, dan menghilangkan manifestasi dispepsia negatif. Pada periode akut, pasien perlu istirahat total, yang disediakan dengan tirah baring. Pengobatan disfungsi empedu dikurangi menjadi penunjukan obat dan diet.
Terapi konservatif dipilih berdasarkan jenis gangguan:
- dengan kantong empedu yang berfungsi hipotonik, koleretik ditunjukkan (Hologon, Allohol);
- pada gangguan hypomotor, cholekinetics (Besalol, Metacin) dan enzim (Mezim, Festal) diresepkan.
Untuk meringankan gejala dispepsia dalam bentuk mual, kembung dan perut kembung, prokinetik diresepkan (Motilium, Domperidone). Serangan rasa sakit membantu meredakan antispasmodik (Papaverin, Baralgin). Seringkali, ahli gastroenterologi lebih memilih obat-obatan herbal atau meresepkan obat tradisional jamu - ramuan dan infus sage, knotweed, balm lemon, daun dan akar dandelion. Obat herbal sering digunakan untuk menghilangkan disfungsi pada anak-anak dan pada tahap awal penyakit.
Fisioterapi memiliki hasil positif yang pasti dalam pengobatan diskinesia. Prosedur fisioterapi ditunjukkan di luar periode akut dan membantu meredakan kejang, peradangan, menormalkan proses metabolisme, dan suplai darah ke kantong empedu. Prosedur yang efektif termasuk elektroforesis, pemanasan parafin, terapi gelombang mikro. Prosedur air khusus berguna untuk pasien dengan diskinesia - pemandian pinus, jet shower.
Perawatan bedah diindikasikan dengan penurunan kontraktilitas organ lebih dari 40%. Lakukan eksisi lengkap kandung empedu - kolesistektomi. Setelah operasi, pemulihan pasien berlangsung setidaknya satu tahun. Selanjutnya, pastikan untuk mengikuti diet seumur hidup.
Prinsip nutrisi
Diet untuk disfungsi bilier adalah bagian dari perawatan. Makanan untuk pasien lembut, pilihan terbaik adalah tabel medis No. 5. Mereka tidak termasuk makanan pedas dan berlemak, alkohol, rempah-rempah, bawang merah dan bawang putih dari diet. Penting untuk memperhatikan prinsip nutrisi fraksional, hingga 6 kali per hari, dan yang terakhir - sebelum tidur. Ini menghindari stagnasi empedu.
Diet pada periode akut menyiratkan penolakan makanan padat. Pasien diperbolehkan jus buah dan sayuran, diencerkan dengan air, atau haluskan apel, persik, plum cair. Air mineral yang berguna dalam bentuk panas, tingkat mineralisasi dipilih berdasarkan jenis pelanggaran. Nutrisi tersebut membantu meredakan proses inflamasi, mengurangi stres dan mengembalikan fungsi organ.
Diet untuk pasien dipilih secara individual. Dalam kasus tipe dyskinesia hypermotor, dilarang untuk makan makanan yang merangsang motilitas kaldu kaya kandung empedu dari daging, ikan, dan hidangan dari jamur. Gangguan tipe hypomotor melibatkan makan dengan efek koleretik - hidangan telur, ikan, apel, sayuran segar. Merangsang motilitas asupan batu empedu dari lemak - sayuran dan hewan.
Prognosis dan pencegahan
Di antara jenis gangguan lain yang terkait dengan kantong empedu, diskinesia pada 90% kasus memiliki prognosis yang baik untuk pemulihan. Terapi obat yang memadai, koreksi nutrisi, eliminasi faktor-faktor psiko-trauma memungkinkan untuk sepenuhnya menghilangkan disfungsi. Kursus patologi yang tidak menguntungkan diikuti oleh kolesistektomi dimungkinkan dengan deteksi terlambat dari diskinesia dan adanya penyakit yang menyertai kalkulus empedu, tikungan, kolesterosis total.
Langkah-langkah pencegahan ditujukan pada kepatuhan terhadap diet, perilaku makan yang benar, gaya hidup sehat. Peran penting diberikan pada aktivitas motorik moderat harian, berkontribusi pada operasi sistem bilier yang tepat. Tanda-tanda pertama dari kesehatan yang buruk pada bagian kantong empedu memerlukan perhatian medis.
Gangguan fungsional pada saluran empedu (kantong empedu dan sfingter Oddi)
Penyakit fungsional pada saluran empedu - suatu kompleks gejala klinis yang disebabkan oleh disfungsi motor-tonik dari kandung empedu, sphincter saluran empedu, dimanifestasikan oleh pelanggaran aliran empedu di PDC, disertai dengan munculnya rasa sakit pada hipokondrium kanan.
Relevansi
Gangguan disfungsional dari saluran empedu adalah gangguan yang paling umum dari sistem sekresi empedu (70%), yang sering secara signifikan mengganggu kualitas hidup pasien. Perjalanan penyakit jangka panjang yang simptomatis dengan gejala yang buruk sering mengarah pada diagnosis yang terlambat, ketika hanya perawatan bedah yang efektif, serta kerusakan organik pada pankreas, kantong empedu, duodenum, lambung dan usus. Lebih sering terjadi pada wanita.
Klasifikasi.
Gangguan fungsional pada saluran empedu (kantong empedu dan sfingter Oddi) menurut Konsensus Roma III diklasifikasikan sebagai:
gangguan fungsional kantong empedu (tipe hipo atau hiperkinetik);
gangguan empedu fungsional sphincter Oddi,
gangguan odh sphincter pankreas fungsional.
Etiologi dan patogenesis.
Alokasikan penyebab utama dan sekunder dari pelanggaran pengosongan kantong empedu.
Penyebab utama (10-15%):
- kecenderungan genetik;
- patologi sel otot polos kandung empedu;
- penurunan sensitivitas terhadap rangsangan neurohormonal;
- diskoordinasi kandung empedu dan saluran kistik;
- peningkatan resistensi terhadap saluran kistik.
Sekunder (lebih dari 80%):
- penyakit hati kronis;
- JCB, kolesistektomi;
- penyakit dan kondisi hormonal - diabetes, kehamilan, terapi somatostatin;
- negara pasca operasi - reseksi lambung, usus, pengenaan anastomosis, vagotomi;
- penyakit radang organ perut (refleks viscero-visceral);
- infeksi virus.
Peran utama dalam pengembangan gangguan disfungsional pada saluran empedu termasuk kelebihan psikologis dan situasi stres. Gangguan fungsi kandung empedu dan sfingter Oddi dapat menjadi manifestasi dari neurosis umum.
Gangguan perjalanan empedu dalam duodenum menyebabkan gangguan pada proses pencernaan di lumen usus, perkembangan hipertensi duodenum dan refluks duodenum-lambung, kontaminasi mikroba usus kecil, dekonjugasi bakteri asam empedu secara prematur, yang disertai dengan stimulasi aliran usus dan cairan dari cairan dan cairan elektrolit., gangguan hidrolisis dan penyerapan komponen makanan, lesi sekunder pankreas, yang disebabkan oleh sulitnya pengeluaran rahasia itu
Gambaran klinis.
Sesuai dengan kriteria Romawi, Anda dapat memilih beberapa fitur umum untuk gangguan fungsional, terlepas dari tingkat kerusakan:
- durasi gejala utama minimal harus 3 bulan dalam setahun terakhir;
- kurangnya patologi organik;
- sifat ganda keluhan (tidak hanya gangguan sistem hepatobiliary-ary) pada umumnya kondisi baik dan perjalanan penyakit yang menguntungkan tanpa perkembangan yang nyata;
- partisipasi faktor psiko-emosional dari gangguan regulasi neurohumoral dalam pembentukan gejala utama dan, sebagai hasilnya, frekuensi tinggi penyimpangan psikoneurotik (kecemasan dan ketakutan, depresi, reaksi histeris, keadaan obsesif).
Ada juga kelompok gejala yang membentuk sindrom yang sesuai.
Sindrom nyeri
(Serangan nyeri berulang hingga 30 menit atau lebih di epigastrium dan hipokondrium kanan menjalar ke skapula kanan - dengan tipe pemukul; di hipokondrium kiri memancar ke belakang - dengan tipe pankreas. Nyeri setelah makan, sering di tengah malam. Rasa sakit tidak berkurang setelah tinja, minum antasid, mengubah posisi tubuh.
Sindrom dispepsia
- dispepsia bilier: rasa pahit di mulut, sendawa udara, perasaan kenyang yang cepat, berat dan sakit di epigastrium, mual dan muntah sesekali, membawa kelegaan;
- pencernaan yg terganggu: tinja yang tidak stabil (diare tanpa rasa sakit, bergantian dengan sembelit, dengan ketidaknyamanan di rongga perut).
Sindrom kolestatik
(peningkatan aktivitas alkali fosfatase, bilirubin langsung dalam waktu, terkait dengan dua episode rasa sakit - dengan gangguan empedu fungsional dari sfingter Oddi).
Sindrom vegetatif Asteno
(lekas marah, kelelahan, sakit kepala, berkeringat berlebihan).
Metode diagnostik
1) Metode klinis dengan penilaian tanda subjektif dan objektif.
2) Metode laboratorium (ALT, AST, GGTP - dengan gangguan bilier; amilase - dengan gangguan pankreas - meningkat 2 kali - tidak lebih dari
Gangguan Kantung Empedu Fungsional
adanya gejala di atas
Analisis biokimia darah: enzim hati normal, bilirubin terkonjugasi dan amilase / lipase
Ultrasonografi perut: tidak ada batu empedu, penebalan dinding kandung empedu, lumpur bilier atau mikrolitiasis, perubahan fraksi ejeksi kurang dari 40%
Gangguan empedu fungsional sphincter Oddi
adanya gejala di atas
Analisis biokimia darah: peningkatan transaminase, alkaline phosphatase atau bilirubin terkonjugasi (terkait dengan setidaknya 2 episode nyeri) dengan tingkat amilase / lipase normal
Ultrasonografi abdominal: tidak ada batu empedu, penebalan dinding kandung empedu, endapan empedu atau mikrolitiasis, fraksi ejeksi lebih dari 40%. Perluasan saluran empedu (lebih dari setengah diameter vena portal)
Gangguan sfingter sfingter pankreas fungsional
adanya gejala di atas
Analisis biokimia darah: peningkatan kadar amilase / lipase
Ultrasonografi perut: tidak ada batu empedu, penebalan dinding kandung empedu, lumpur empedu atau mikrolitiasis, saluran empedu tidak berubah, fraksi ejeksi lebih dari 40%.
Kolesistitis kronis (K 81) adalah proses inflamasi kronis di kandung empedu, yang, sebagai aturan, adalah sekunder dari latar belakang dyscholia, dyskinesia dan kelainan bawaan pada saluran empedu.
Anomali perkembangan kandung empedu dan saluran empedu, batu empedu, pelanggaran mode dan kualitas gizi, fokus infeksi kronis, hepatitis di masa lalu dari berbagai jenis alam, beban keturunan,
sindrom nyeri: terlokalisasi di hipokondrium kanan, diprovokasi dengan mengonsumsi makanan berlemak dan pedas. Nyeri bisa berulang atau monoton, permanen. Iradiasi ke skapula kanan, bahu kanan, area subklavia kanan dimungkinkan. Selama serangan rasa sakit, perlindungan otot dicatat. Hati diperbesar dengan sedikit kolesistitis, selama serangan meningkat 2–3–5 cm. Rasa sakit muncul. Efek positif dari Ortner, Murphy, Kera.
sindrom dispepsia: kehilangan nafsu makan, mual, terkadang bersendawa, rasa pahit di mulut, tinja tidak stabil.
sindrom intoksikasi: kelemahan, lesu, sakit kepala, pucat, kulit keabu-abuan, kekeringan, terutama pada persendian. Selama serangan, peningkatan suhu tubuh dimungkinkan, dengan halecysticholangitis hingga jumlah yang tinggi (38-39 ° C).
Mikroskopi empedu: lendir, leukosit (leukositopoid), epitel, Giardia, opistorchis, kristal bilirubin, kolesterol.
Analisis biokimiawi empedu: pelanggaran jumlah komponen utamanya - bilirubin, kolesterol, asam empedu, lisozim.
Analisis bakteriologis empedu: deteksi mikroflora patogen
Hitung darah lengkap: selama eksaserbasi, kemungkinan leukositosis, peningkatan LED, pergeseran neutrofilik dalam formula
Coprogram: asam lemak, sabun.
Intubasi duodenum: adanya diskinesia tipe hipo- atau hipertensi: penurunan volume bagian-bagian tertentu, perubahan waktu kadaluwarsanya.
Ultrasonografi perut: perubahan bentuk, penebalan dinding lebih dari 3 mm, volume, kondisi struktur internal kandung kemih, saluran empedu, hati
Ultrasonografi dinamis setelah sarapan koleretik: evaluasi kapasitas fungsional kantong empedu dengan pengukuran dimensi linier, volume dan laju pengosongan kantong empedu
Cholecystography: penilaian bentuk, ukuran kantong empedu, konsentrasi dan fungsi kontraktilnya
Dynamic hepatobiliscintigraphy: visualisasi kantong empedu dan saluran dengan definisi status fungsionalnya.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Gangguan fungsional kandung empedu dalam praktek terapis
Artikel ini membahas masalah gangguan empedu fungsional, khususnya, gangguan fungsional kantong empedu: pandangan baru tentang mekanisme etiopatogenesis perkembangan patologi ini, kriteria klinis dan laboratorium modern dan instrumen, aturan untuk merumuskan diagnosis, pendekatan terhadap obat dan perawatan bedah, mengusulkan skema kerja terapi dan terapi. pencegahan penyakit dari perspektif kriteria Roma IV yang diadopsi pada tahun 2016, dan pengalaman klinisnya sendiri.
Kata kunci: gangguan empedu fungsional, gangguan fungsional kandung empedu, hymekromon, asam ursodeoksikolik, kolesistektomi.
Untuk kutipan: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Gangguan fungsional kandung empedu dalam praktek terapis. Konsilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterologi): 35–41.
Ulasan
Gangguan fungsional kandung empedu dalam praktek terapis
Universitas Medis Internasional St. Petersburg. 197022, Federasi Rusia, Saint Petersburg, ul. L'Ava Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
Abstrak
Sangat penting bahwa kantong empedu telah didefinisikan sebagai jalur untuk jalur tersebut. Telah ditemukan bahwa itu diambil pada tahun 2016 dan pengalaman klinis kami sendiri.
Kata kunci: gangguan empedu fungsional, gangguan fungsional kandung empedu, gimekromon, asam ursodeoksikolik, kolesistektomi.
Untuk kutipan: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Gangguan fungsional kandung empedu dalam praktek terapis. Konsilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterologi): 35–41.
Saat ini, gangguan empedu fungsional (FBI) adalah patologi yang cukup umum ditemui oleh dokter magang dalam praktek mereka. Hal ini disebabkan oleh tingginya prevalensi penyakit sistem bilier, terjadi pada 15% populasi orang dewasa di negara-negara maju secara ekonomi. Penting untuk dicatat bahwa dalam 2/3 dari semua kasus, FBI adalah penyakit sekunder yang berkembang dengan latar belakang lesi traktus gastrointestinal (GIT) yang ada, termasuk gangguan fungsi gastrointestinal lainnya [1, 2].
Menurut definisi, FBI adalah kompleks gejala klinis yang disebabkan oleh disfungsi motorik tonik kandung empedu (GI) dan sphincter traktus biliaris, terutama sphincter (CO) Oddi. Mereka bermanifestasi sebagai pelanggaran aliran empedu dan / atau peningkatan tekanan pada duodenum (duodenum) dengan perkembangan sindrom nyeri perut pada epigastrik, hipokondrium kanan atau kiri [1, 3, 4].
Gangguan fungsional ZHP (FRZHP) adalah 12,5% di antara semua FBI. Selain itu, dalam praktik klinis, bentuk hipotonik dari penyakit ini paling sering terjadi (sekitar 60-70% dari semua kasus) [5, 6].
Pada bulan Mei 2016, sebuah presentasi resmi dibuat dari kriteria Roma IV yang ditujukan untuk patologi fungsional saluran pencernaan, di mana relevansi dan kompleksitas masalah IDT yang besar karena pertumbuhannya yang signifikan dan mekanisme pengembangan patologi yang diteliti ini tidak banyak diteliti. Pada saat yang sama, para ahli menekankan perlunya meningkatkan pengobatan dan algoritma diagnostik yang memungkinkan untuk memverifikasi diagnosis, mengurangi jumlah intervensi diagnostik invasif dan kolesistektomi [7].
Dalam hal ini, bagi para praktisi, pertanyaan-pertanyaan berikut cukup relevan:
1. Apa mekanisme etiopatogenesis utama yang diketahui saat ini dari pengembangan IDT?
2. Apa kriteria klinis saat ini untuk diagnosis FRF?
3. Metode laboratorium dan instrumental apa yang diperlukan untuk membuat diagnosis FDI?
4. Bagaimana cara merumuskan diagnosis EFV dengan benar?
5. Apa pendekatan saat ini untuk pengobatan FRF?
6. Apa indikasi untuk perawatan bedah FRF?
Mekanisme etiopatogenetik dari perkembangan FDF
Ada spektrum besar penyebab primer dan sekunder yang menentukan tingginya prevalensi FBI dan, khususnya, FED (Tabel 1) [1, 3, 8].
Sejumlah ahli percaya bahwa faktor risiko kolelitiasis penting untuk dismotilitas. Dengan demikian, kompleks penyebab predisposisi, yang mengarah ke gangguan pada sifat reologi empedu dan FRF, dirumuskan oleh D. Diver pada akhir abad ke-19. (aturan lima "f").
J.Daver Rules (1855–1931):
1) perempuan - perempuan;
2) lemak penuh;
3) cukup - pirang;
4) empat puluhan - lebih dari 40 tahun;
5) subur - berulang kali melahirkan.
Mereka menekankan peran faktor genetik, dismetabolik, hormonal dan usia.
Berdasarkan data yang diperoleh dengan metode diagnostik modern, ditunjukkan bahwa pengembangan microcholecystolithiasis dan perubahan inflamasi di dindingnya, yang menyebabkan gangguan sensitivitas GF untuk mengatur hormon dan perkembangan hipotensi, mungkin sangat penting dalam perjalanan IDF [9-12].
Sampai saat ini, dengan patologi ini, beberapa defek pada kontraktilitas ZH telah diidentifikasi, termasuk aktivitas spontan dan reaksi abnormal, baik terhadap stimulasi saraf dan stimulasi kolesistokinin (CCK). Sejauh ini, hanya ada bukti eksperimental untuk keterlibatan beberapa molekul yang dapat mengaitkan peradangan dengan motilitas, yang paling penting adalah prostaglandin E2 [9, 11].
Pada saat yang sama, hampir 30% IDF disebabkan oleh peningkatan kontraktilitas dan hypertonus, yang dapat dikaitkan dengan vagotonia yang parah, serta perubahan inflamasi [7, 13].
Apa yang penuh dengan munculnya FRF untuk pasien?
Menurut para peneliti, dalam kasus gangguan dalam pekerjaan batu empedu dan keluarnya empedu, seluruh kompleks gangguan patologis berkembang, yaitu:
• pelanggaran pencernaan dan penyerapan lemak dengan munculnya steatorrhea (karena pelanggaran emulsifikasi mereka dan penurunan aktivasi enzim pankreas);
• gangguan penyerapan vitamin yang larut dalam lemak;
• pengembangan dispepsia usus dalam bentuk diare, bergantian dengan konstipasi (karena perkembangan sindrom pertumbuhan bakteri berlebihan - SIBO dengan penurunan efek bakteriostatik empedu, gangguan motilitas usus);
• gangguan sirkulasi hepato-enteral asam empedu (karena gangguan aliran empedu, dekonjugasi prematur asam empedu dalam duodenum dan kehilangan mereka dengan tinja dalam kondisi SIBS), yang menyebabkan kemunduran sifat fisiko-kimiawi empedu, batu empedu, pembengkakan penyerapan lemak;
• pembentukan hipertensi duodenum (karena gangguan pencernaan dan penyerapan lemak dalam duodenum, perkembangan SIBO di dalamnya) dengan terjadinya refluks duodeno-lambung, yang memperburuk gangguan empedu dan jus pankreas di duodenum dan pelanggaran penyerapan lemak (Gbr. 1).
Kriteria klinis untuk diagnosis FRF
Sindrom klinis yang paling relevan untuk IDF, tergantung pada jenis gangguan fungsi motoriknya, adalah (Tabel 2):
1. Nyeri perut (nyeri pada episgastrii dan hipokondrium kanan).
2. Dispepsia dalam bentuk dispepsia bilier (rasa pahit di mulut, sendawa udara, perasaan cepat kenyang, berat dan nyeri pada epigastrium, mual dan sesekali muntah dengan empedu); dispepsia usus (feses tidak stabil, diare tanpa rasa sakit bergantian dengan konstipasi, ketidaknyamanan perut).
3. Asteno-vegetatif (lekas marah, kelelahan, sakit kepala, berkeringat berlebihan).
Penting untuk mempertimbangkan tanda-tanda umum yang karakteristik dari semua gangguan fungsional organ saluran pencernaan, termasuk FBI:
• durasi gejala utama tidak kurang
3 bulan selama setahun terakhir;
• kurangnya patologi organik;
• berbagai keluhan dalam kondisi umum yang baik dan perjalanan penyakit yang menguntungkan tanpa perkembangan yang nyata;
• Peran faktor psiko-emosional dalam memprovokasi serangan rasa sakit adalah penting.
Fitur utama FRF (Rome criteria IV, 2016)
1. Nyeri bilier sesuai dengan karakteristik berikut:
• bertambah dan menjadi konstan, berlangsung hingga 30 menit atau lebih;
• berulang dengan periode waktu yang berbeda (tidak harus setiap hari);
• cukup intensif untuk mengganggu kegiatan sehari-hari atau menyebabkan rawat inap darurat;
• tidak signifikan (kurang dari 20%) terkait dengan motilitas usus (tidak menurun setelah tinja);
• sedikit (kurang dari 20%) berkurang setelah mengonsumsi antasid, menekan sekresi asam klorida, setelah makan atau mengubah posisi tubuh;
• dapat dikaitkan dengan mual dan / atau muntah;
• menjalar ke belakang dan / atau daerah subscapularis kanan;
• menyebabkan gangguan tidur (dapat menyebabkan terbangun di malam hari).
2. ZHP Tersimpan.
3. Tidak adanya batu di w atau gangguan struktural lainnya.
Kriteria pendukung untuk FED:
1. Kemampuan kontraktil yang rendah dari FP [ejection fraction (EF) dari FP - VFB] sesuai dengan metode penelitian pencitraan (bukan tanda khusus dan tidak diperlukan untuk diagnosis).
2. Ukuran normal choledochus (hingga 0,6 cm).
3. Nilai normal enzim hati, bilirubin, amilase / lipase.
Selama pemeriksaan fisik pasien dengan FDU, adalah mungkin untuk mendeteksi penampilan plak kuning-coklat pada akar lidah (dengan perkembangan refluks gastrointestinal), rasa sakit pada palpasi pada titik Mackenzie (titik ZH).
Jadi, sesuai dengan kriteria Roma IV yang diadopsi pada tahun 2016, FSR didiagnosis pada pasien dengan nyeri empedu dan GF utuh (setidaknya pada awalnya, tanpa batu atau lumpur), dengan kemungkinan gangguan motilitasnya, ukuran koledoch yang tidak berubah (hingga 0,6 cm). ) dan normal pada sebagian besar kasus, parameter biokimia darah (alanine aminotransferase - ALT, aspartate aminotransferase - AST, bilirubin, amylase, lipase). Yang terakhir, bagaimanapun, dapat meningkat pada latar belakang serangan rasa sakit dan penyakit hati berlemak non-alkohol yang ada [7].
Metode laboratorium dan instrumental diperlukan untuk diagnosis FDI
Dalam pemeriksaan laboratorium pasien dengan FRPH, penting untuk mengecualikan proses inflamasi aktif dalam saluran pencernaan (leukosit, laju sedimentasi eritrosit, protein C-reaktif), serta untuk mengevaluasi enzim hati (ALT, AST, g-glutamyl transpeptidase, alkaline phosphatase, bilirubase dan amilase. Dalam kasus peningkatan mereka, diagnosis banding dengan kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, gangguan fungsional CO diperlukan. Pada saat yang sama, dalam sejumlah kasus dengan patologi hati, peningkatan penanda biokimia tidak mengecualikan keberadaan EFAS, oleh karena itu, parameter ini tidak dikaitkan dengan utama, tetapi dengan kriteria pendukung EIF.
Dengan mempertimbangkan komorbiditas FRP yang sering dengan patologi lain dari saluran pencernaan, serta gangguan metabolisme, perlu untuk mempelajari indikator profil lipid, glikemia, coprogram.
Pertanyaan kunci, jawaban yang belum diberikan oleh para ahli, adalah metode instrumental mana untuk mengevaluasi fungsi kontraktual dari Kesehatan Reproduksi yang paling informatif untuk diagnosis FDV dalam praktik klinis sehari-hari.
Dengan demikian, skintigrafi hepatobilier dinamis adalah metode yang diterima untuk mendiagnosis disfungsi fungsi lambung, tetapi interpretasi hasilnya masih kontroversial. Studi ini termasuk administrasi intravena radiofarmaka berlabel technetium 99m (Tc 99m). Senyawa-senyawa ini mudah dikeluarkan dari tubuh dalam komposisi empedu dan terkonsentrasi dengan baik dalam GF. Kurva aktivitas / waktu untuk batu empedu diperoleh dari pengamatan serial pengosongan batu empedu, yang dinyatakan sebagai PHF.
Para ahli percaya bahwa ketika mempertimbangkan kebutuhan untuk melakukan skintigrafi yang diinduksi CCK, langkah penting adalah pemilihan pasien yang tepat [14, 15]. Dengan demikian, terungkap bahwa penundaan pengosongan GI didiagnosis dalam banyak kasus lain, termasuk mereka yang asimptomatik dan pasien dengan gangguan pencernaan fungsional lainnya. Selain itu, ditemukan bahwa injeksi CCK dapat menyebabkan nyeri empedu dan merangsang motilitas usus, yang pada gilirannya juga dapat menyebabkan gejala yang tidak menyenangkan. Penting juga bahwa di beberapa negara obat yang mengandung CCK tidak disetujui untuk digunakan manusia. Itulah mengapa nilai diagnostik tes skintigrafi yang distimulasi CCK dipertanyakan. Dengan demikian, saat ini tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan metode ini dalam praktik klinis umum karena kurangnya indikasi dan data yang jelas tentang nilai prediktifnya.
Kemampuan kontraktil LR juga dapat dinilai dengan menggunakan USG dinamis berulang (US) setelah stimulasi dengan sorbitol atau xylitol, tetapi teknik ini belum menjadi populer dan diterima dalam praktek klinis rutin.
Upaya sekarang sedang dilakukan untuk mempelajari pola pengosongan lambung selama kolesistopankreatografi resonansi magnetik bila dibandingkan dengan hasil kolesistografi [16, 17].
Secara umum, harus dicatat bahwa masalah utama dalam penilaian metode instrumental diagnostik untuk FRBP adalah kurangnya “standar emas” sampai saat ini.
Sebagai bagian dari diagnosis diferensial diafragmie dengan penyakit lain pada saluran pencernaan, fibrogastroduodenoscopy direkomendasikan, dan dalam beberapa kasus ultrasonografi endoskopi, yang dapat mendeteksi microcholecystocholedocholithiasis dengan ukuran ukuran kurang dari 3 mm, penyempitan sistem koledokus dan perubahan organik lainnya dalam sistem pankreas.
Algoritma untuk mendiagnosis FRP, yang diusulkan dalam kriteria Rome IV, disajikan pada Gambar. 2
Aturan untuk merumuskan diagnosis EFV
Ketika merumuskan diagnosis FDV, perlu dicatat jenis FFHD (adanya hiper atau hipomotorik), adanya kelainan bentuk (kekusutan) dari FP, adanya lumpur bilier dan jenisnya, patologi yang bersamaan.
Contoh perumusan diagnosis: JCB, stadium I. Lumpur empedu. Gangguan fungsional ZH pada tipe hypomotor. Deformasi HP.
Perlu dicatat bahwa dalam Klasifikasi Penyakit Internasional dari revisi ke-10 dialokasikan sandi khusus - K82.8 Diskinesia dari kandung empedu dan saluran kistik.
Pendekatan Saat Ini untuk Pengobatan Gangguan Kesuburan
Sampai saat ini, ada pendekatan umum non-obat dan obat untuk pengobatan FRF dan algoritma yang direkomendasikan dalam kriteria Roma IV.
Pendekatan bebas narkoba
Aspek penting adalah kepatuhan terhadap rekomendasi diet dan gaya hidup, yang bertujuan untuk memastikan aliran empedu yang teratur dan meningkatkan kualitas reologisnya.
Untuk pasien FRPD, diet No. 5 direkomendasikan: diet dengan sering makan dalam jumlah kecil makanan (5-6 kali sehari) dengan makan terakhir segera sebelum tidur, yang berkontribusi pada pengosongan rutin saluran empedu dan menghilangkan stagnasi empedu. Dalam kasus tipe hipertonik, pembatasan makanan yang merangsang pengurangan gangguan pencernaan ditunjukkan - lemak hewan, daging, ikan, kaldu jamur. Dalam kasus disfungsi makanan berdasarkan jenis hipotonik, makanan harus mengandung lemak nabati dalam jumlah yang cukup (hingga 80 g / hari), telur, wortel, labu, zucchini, hijau, dedak.
Selain koreksi nutrisi, peran penting dimainkan oleh normalisasi ruang psiko-emosional, aktivitas fisik, pengobatan penyakit yang menyertai organ perut, gangguan dishormon, kompensasi karbohidrat dan metabolisme lipid, eliminasi obat yang memperburuk motilitas gonad dan reumatik empedu.
Pendekatan narkoba
Saat merawat BDF, tugas-tugas berikut perlu ditangani:
1. Normalisasi motilitas ZHP (antispasmodik selektif, kolekinetik, prokinetik).
Di antara antispasmodik selektif yang digunakan untuk pengobatan cedera ferullevoid, hymecromone (Odeston) menunjukkan kemanjuran tinggi berdasarkan hasil berbagai penelitian [18-20].
Bahan aktif obat (4-metil-umbelliferon) adalah turunan hidroksi dari kumarin. Modifikasi 4-metil-umbelliferone dalam bentuk glikosida, glukuronida dan alkohol terpena ditemukan di banyak tanaman obat (kesukaan - Levisticum officinale, chamomile - Matricaria recutita, adas manis - Pimpinélla anísum, ketumbar - Coriándrum sátivum), tetapi mereka sangat kaya dalam umbruk.
Gimekromon memiliki efek spasmolitik selektif pada sfingter HP dan CO. Efek ini dapat dijelaskan oleh efek myotropic langsung dari obat pada otot polos, karakteristik turunan kumarin, yang mampu mengendurkan otot polos bahkan dalam kondisi kejang yang disebabkan oleh asetilkolin, adrenalin, barium klorida. Hal ini dikaitkan dengan efek pada konsentrasi oksida nitrat dan adenosin / guanosin monofosfat siklik, yang mengurangi konsentrasi Ca2 + dalam sel [21, 22]. Karena fakta bahwa hymecromone praktis tidak menembus ke dalam sirkulasi sistemik, tetapi terkonsentrasi dalam empedu, efek spasmolitiknya diekspresikan secara tepat dalam kaitannya dengan sphincters bilier [20].
Sfingter santai GI dan Oddi, gimecromone memiliki sifat koleretik, yang mengarah pada penurunan stagnasi empedu pada GI, mencegah pembentukan lumpur empedu dan batu. Obat ini meningkatkan aliran empedu yang cukup ke dalam duodenum, yang meningkatkan proses pencernaan di dalamnya dan dengan demikian mengurangi hipertensi duodenum. Gimekromon meningkatkan resirkulasi asam empedu enterohepatik, akibatnya sifat fisikokimia empedu ditingkatkan.
Ada juga bukti bahwa gimecromone memiliki efek antiinflamasi [18].
Penting untuk dicatat bahwa menurut hasil penelitian, obat ini tidak memicu kolik bilier pada pasien dengan JCB [23].
2. Peningkatan proses pencernaan dan penyerapan dalam duodenum dan koreksi hipertensi duodenum, refluks duodenogastrik (enzim, antasida, dekontaminasi duodenum: antiseptik usus, pro-prebiotik).
3. Koreksi sifat reologi empedu (persiapan asam ursodeoksikolat - UDCA).
Satu-satunya agen farmakologis dengan efek yang terbukti pada reologi empedu adalah UDCA (Urdox), terapi yang secara umum diakui sebagai dasar perawatan dasar semua pasien dengan FBI, khususnya FRBI [12, 24]. Saat ini diketahui bahwa UDCA memiliki efek litolitik dan koleretik, memiliki efek positif pada semua bagian sirkulasi enterohepatik asam empedu. Menjadi asam hidrofilik, obat ini memiliki potensi terapi dalam bentuk mengurangi kelebihan kolesterol dalam sel-sel otot kantong empedu pada pasien dengan empedu lithogenik.
Pengobatan dengan Urdox harus dilakukan untuk menormalkan sifat fisiko-kimia dan reologi empedu, mengurangi jumlah mikrolit dalam empedu, mencegah pembentukan batu dan kemungkinan pembubaran batu-batu kecil yang ada. Urdox diresepkan dalam dosis awal 10 mg / kg berat badan dan secara bertahap meningkat hingga 15 mg / kg berat badan. Penerimaan seluruh dosis dilakukan sekali di malam hari, satu jam setelah makan malam atau pada malam hari. Durasi pengobatan tergantung pada situasi klinis, mulai dari sekitar 3 hingga 24 bulan.
Jika terjadi sindrom abdomen dan dispepsia yang menyakitkan, dosis Udoxox harus dititrasi mulai dari minimal 250 mg, kira-kira satu jam setelah makan malam, selama sekitar 7-14 hari dengan peningkatan lebih lanjut dari 250 mg pada interval waktu yang sama hingga maksimum efektif. Dalam hal ini, disarankan untuk menutup terapi, termasuk penggunaan paralel antispasmodik selektif, yang bekerja secara khusus pada saluran empedu.
Perlu dicatat bahwa perjalanan terapi dengan obat Urdoksa secara ekonomis lebih menguntungkan dibandingkan dengan biaya pengobatan dengan obat lain yang mengandung UDCA.
4. Koreksi keadaan psiko-emosional (obat penenang: amitriptyline, Elenium, valing tingtur, motherwort).
5. Penggunaan kolagog pada orang dengan hipotensi berat ZH:
• kolekinetik (meningkatkan nada GI, mengurangi nada CO) - gimekromon, xylitol, sorbitol, magnesium sulfat, minyak sayur;
• koleretik (merangsang pembentukan empedu) - preparat yang mengandung asam empedu (hologon, allohol, festal, pencernaan, kolenzim), sintetis (nikodin, tsikvalon), sayuran (immortelle, sutera jagung, mint, holosas, peterseli, artichoke), hidrokoleretik ( air mineral "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Pendekatan tambahan untuk terapi pada pasien dengan FRF dari jenis hipotonik adalah penggunaan tubulus tubeless dengan rebusan pinggul mawar, stigma jagung, air mineral hangat, larutan magnesium sulfat 10-25%, 1-2 sendok makan atau larutan sorbitol 10% (xylitol).
Sebelum menggunakan koleretik dan tuba, penting untuk terlebih dahulu memastikan bahwa tidak ada proses inflamasi aktif dalam demam, kolelitiasis, kelainan bentuk dan kelebihan yang diucapkan.
Spesialis yang terlibat dalam pengobatan FRF, menunjukkan bahwa rasa sakit pada pasien dengan patologi ini dapat berhenti sebagai respons terhadap relaksasi mental dan terapi obat dengan antispasmodik, neuromodulator atau UDCA. Namun, efektivitas semua obat ini belum dievaluasi dalam studi terkontrol [7].
Indikasi untuk kolesistektomi jika esofagus femoralis
Penting untuk dicatat bahwa gejala yang memanifestasikan FSD sering dapat lewat secara spontan, sehingga operasi awal, menurut sebagian besar ahli, tidak berdasar [25].
Cholecystectomy dianggap dibenarkan ketika semua metode medis dan / atau kombinasi mereka gagal, dan gejalanya terus-menerus mengganggu pasien, menyebabkan kecacatan permanen dan rawat inap.
Dalam hal ini, hasil operasi bedah yang dipublikasikan sangat bervariasi. Sejumlah ahli menunjukkan bahwa kolesistektomi efektif pada lebih dari 80% pasien, tetapi sebagian besar penelitian yang mengkonfirmasi situasi ini berkualitas buruk. Sampai saat ini, hanya ada satu studi acak kecil yang mengkonfirmasi efektivitas kolesistektomi [26]. Sebagian besar ahli berpendapat tentang perlunya penelitian terkontrol.
Namun demikian, telah terbukti bahwa kolesistektomi dapat dibenarkan untuk sebagian besar pasien dengan simptomatologi bilier "khas" dalam mendeteksi AFV rendah (kurang dari 20-35%).
Dengan demikian, pengurangan gejala setelah kolesistektomi terdaftar pada 94% pasien dengan EIF rendah dan pada 85% pasien dengan AFV normal [27].
Dilaporkan bahwa kolesistektomi "buta", hanya berdasarkan gejala tanpa data dari skintigrafi yang distimulasi CCK, memiliki tingkat kepuasan lebih dari 90%.
Fakta bahwa kolesistektomi tidak membantu banyak pasien dengan dugaan FER terwujud kemudian dalam sejumlah besar pasien yang mengalami nyeri pasca kolesistektomi. Ada kemungkinan bahwa mereka memiliki penyebab lain, seperti gangguan fungsional CO.
Secara umum, data yang tersedia menunjukkan bahwa kolesistektomi dapat meredakan gejala pada sejumlah besar pasien dengan nyeri empedu yang tidak dapat disembuhkan dalam menghadapi ESRD rendah.
Taktik penatalaksanaan pasien dengan FRF dengan definisi indikasi untuk kolesistektomi yang direncanakan ditunjukkan pada gambar. 3
Dengan mempertimbangkan pendekatan yang tersedia untuk pengobatan FRF yang diusulkan dalam kriteria Roma IV, serta pengalaman klinis kita sendiri, kami mengusulkan skema untuk pengobatan dan pencegahan IDT (Tabel 3).
Dengan demikian, meskipun data patogenesis tidak lengkap, standar untuk diagnostik dan pengobatan FBI yang diusulkan dalam kriteria Roma IV, gambaran klinis FFH sekarang distandarisasi, indikasi untuk manipulasi diagnostik disempurnakan, farmakoterapi dioptimalkan dan taktik operasional didefinisikan. Selain itu, pendekatan domestik yang ada, berdasarkan pada pengalaman klinis spesialis yang luas, memungkinkan untuk secara efektif membantu pasien dengan IDT.
